减重手术后接受甲状腺切除术患者的低钙血症调查

马灿业，杨帆，李宝金

肥胖是当今世界各国常见的健康问题，减重手术是对这些患者最有效的治疗方法之一［1］。常见的减重手术主要包括Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）、袖状胃切除术（SG）、胆胰分流术（BPD）和腹腔镜可调节胃束带术（LAGB）［1，2］。SG和LAGB是限制胃容量的手术，而RYGB和BPD是影响消化吸收的手术。国内主要采用腹腔镜SG术式，2018年的登记手术数据为728例［3］。尽管非常有利，但减肥手术会导致维生素和矿物质缺乏，包括钙和维生素D的缺乏，从而导致低钙血症［4］。另外，由于低钙血症是甲状腺手术的常见并发症，发生率为1.2%～40%，其中3%的病例出现永久性甲状旁腺功能减退症［5］。因此，减重手术会加剧甲状腺手术后的低钙血症，并随着减肥手术的数量增加而增加。目前没有针对甲状腺切除术后减肥患者的治疗指南，本文旨在探讨既往减重手术与甲状腺切除术后低钙血症之间的关系。

1 材料与方法

选择Pubmed数据库、万方数据库和CNKI数据库，搜索“减肥手术（Bariatric surgery）”、“甲状腺手术（Thyroidectomy）”、“低钙（low calciu）”、“低钙血症（Hypocalcemia）”。搜索仅限于描述用中文、英文的论著、病例报告和病例对照的论文。搜索日期截止于2021年6月。

2 结果

搜索结果中没有发现相关中文文献，英文期刊中搜索到17篇论文符合设定的标准（表I），其中一篇［6］缺乏患者基本资料且数据有质疑之处而排除引用。16篇文章报道了82例减重手术后因甲状腺良性或恶性病变再次行甲状腺切除术，其中66例（80.48%）患者接受了RYGB手术，5例（6.1%）患者接受了SG手术，6例（7.31%）患者接受了LAGB手术，5例（6.1%）患者接受了BPD手术。在这些病例中，89.02%（73例）为女性，10.98%（9例）为男性，85.36%（70例）接受了甲状腺全切除术，14.64%（12例）为甲状腺次全切除术。在提及淋巴结清扫的5篇文章中，34.69%（17/49）患者接受了淋巴结清扫术。两次手术间隔最短4个月，最长9.1年。

表1 减重手术后患者再次甲状腺切除术病例统计

在收集的16篇论文中15篇报告甲状腺切除术后的低钙血症，大部分患者均能够经过治疗后痊愈和出院，但这类患者可能需要较长的用药时间（表2）。Manco等［7］报告4例BPD术后因结节性甲状腺肿接受全甲状腺大部切除术的女性患者，术后患者出现脂质吸收不良，3人出现症状性低钙血症，其中1例发生严重的抵抗性低钙血症，第4例患者在手术后立即接受静脉注射葡萄糖酸钙作为预防性治疗。Rojas-Marcos等［8］报道了1例接受BPD的病例，术后3年后她被诊断出患有可疑的甲状腺结节而行甲状腺全切除加中央淋巴结清扫，基本保留了甲状旁腺，一周后出现对常规剂量补钙无效的低钙血症症状，增加钙剂量和补充维生素D后缓解。Pietras［9］报告了1例RYGB手术史女性因Hurthle细胞腺瘤接受了次全甲状腺切除术，术后出现低钙血症，口服和静脉补钙以及维生素D一周后出院，一年后低钙血症持续存在，终生服用维生素D和钙补充剂。Salinger等［11］报道1例患者在RYGB术后5年接受了甲状腺次全切除，术后第2天出现感觉异常、口周麻木，静脉注射葡萄糖酸钙和维生素D后完全康复。Panazzolo等［13］报道了因病态肥胖接受RYGB手术，术后6月先后甲状腺行右甲状腺叶切除术，后又因发现新甲状腺结节行左侧甲状腺切除术，甲状腺第二次手术术后第1天出现低钙血症，静脉补钙后好转，之后因低钙血症多次急诊入院，最后通过补充钙、维生素D和胰脂肪酶后正常化。Vemuri等［16］、Baldane等［19］、Alfonso等［14］、Allo Miguel等［15］、Jensen等［22］、Gross［17］均提供了类似病例报告，均经过较长的一段治疗后痊愈。Durr等［10］的研究包括2名在甲状腺全切除术后出现低钙血症且有RYGB手术史的患者，他们分别通过静脉注射钙12天和16天后出院。Chereau等［20］总结了不同类型手术的患者（包括RYGB、SG和LAGB）在甲状腺切除术后的低钙血症发生情况。最终报告了48例患者中19例出现术后低钙血症，其中5例顽固性甲状旁腺功能低下。

表2 减重手术后患者再次甲状腺术后出现低钙血症

3 讨论

众所周知，减肥手术会导致营养缺乏，这是由于一些营养物质绕过了胃肠道吸收的关键部分，钙的吸收的主要部位是十二指肠和近端空肠［23］。在十二指肠被绕过的情况下，食物中钙被回肠中较弱的细胞旁转运机制吸收，胆胰分流和Roux-en-Y胃旁路形成的低胃酸会进一步干扰钙的吸收。此外，肥胖症患者的脂溶性维生素（包括维生素D）缺乏也是一个问题，主要的机制是胆盐和膳食脂肪的混合不足，另一个原因是减肥手术后每日卡路里摄入量的减少导致每日维生素D减少到几乎一半［9］，导致外大多数减肥患者在手术后对富含钙的食物产生不耐受［24］。

甲状腺切除术后发生低钙血症的危险因素，如甲状旁腺无意切除、术前维生素D水平低、淋巴结清扫、甲状腺疾病如自身免疫性桥本甲状腺炎和女性［25］。导致一过性低钙血症的主要病理生理是由于手术过程中的外科处理造成的压力导致甲状旁腺功能障碍。由于甲状腺切除术后低钙血症是一种非常常见的并发症，在既往接受过减肥手术的患者中，其患病率可能更高［16］。Chereau等［20］总结了不同类型减肥手术的患者（包括RYGB、SG和LAGB）在甲状腺切除术后的低钙血症发生情况，认为低钙血症相关的唯一危险因素是手术类型，且RYGB手术的低钙血症的风险是SG或LAGB手术的两倍。但Droeser等［21］报告了不同的结果，在总结的6115名甲状腺全切术患者中，既往有或没有RYGB的术后总钙水平无统计学显著差异。这项大型分析并未证实既往RYGB患者发生甲状腺切除术后低钙血症的风险更高。

为了控制甲状腺切除术后出现的难治性和有症状的低钙血症，之前接受过减肥手术的患者可能需要开大剂量的钙和骨化三醇。由于胃中的低胃酸和肥胖症患者的低骨化三醇，柠檬酸钙被认为比碳酸钙具有更好的吸收。只有在给予高剂量的钙和维生素D后才应考虑升级治疗方案，因为在这些患者中看到的低钙血症通常通过增加剂量来解决［21］。在难治性病例中，静脉注射钙剂和补充维生素D的途径非常有效，如果效果不佳，可采用静脉注射醋酸钙来代替葡萄糖酸钙［16］。难治性低钙血症的进一步治疗是给予特立帕肽（重组PTH），可用作对维生素D无反应的替代品［26］。然而，对于既往减肥手术的患者中，特立帕肽的效果需要更多的研究评估。针对这些患者低钙血症的另一种治疗方法是将胰脂肪酶与高剂量的钙、镁和维生素D联合使用［13，19，26］。

药物治疗失败时，顽固的低钙血症可以通过更具侵入性的方法进行治疗。Jensen等［22］报告一例患者在甲状腺切除术后2年出现难治性低钙血症，但检查PTH水平正常，表明PTH反应不足和吸收不良都导致了严重的低钙血症。为了提高钙吸收能力，患者又接受了Roux-en-Y胃小肠旁路手术，手术成功地改善了血钙水平并能够通过口服补充剂维持血钙正常。Gooi等人［18］采用分阶段手术解决此类患者（减重手术病史）在甲状腺术后常发生的术后低钙血症。3名患者接受了分期甲状腺全切除术，两次手术之间的间隔为2～3个月。第一次手术为一侧腺叶和峡部切除。分阶段术后，所有患者的血钙正常，没有发生低血钙问题。

综上，常规药物治疗对大多数低钙血症有效，但顽固的低钙血症可以通过Roux-en-Y胃肠旁路手术改善钙的吸收。