倒刺缝线修补胃十二指肠溃疡穿孔的临床观察

黄锋明，张炎彬，王树钦

腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术已经很成熟，难点在于腔镜下针对穿孔的缝合与打结，如果打结力度不当，加上组织水肿，很容易造成撕裂，进一步扩大了穿孔灶，增加了手术的难度。倒刺缝线有免打结、缝合牢固、不会出现松动等优点，目前已被应用于胃肠的缝合与修补的报道［1，2］，但倒刺缝线应用到胃肠道缝合或吻合并没有得到公认或广泛使用。笔者总结40例腹腔镜下使用倒刺缝线修补胃十二指肠溃疡穿孔病例资料，仅提供临床观察和使用的经验，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2018年6月至2020年6月我院共住院并行腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术患者共92例，其中包括采用倒刺缝线行穿孔修补的患者40例（观察组）；其余52例采用常规腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术式患者中，选择匹配患者40例（对照组），排除发病时间长（超过24小时，3例）、伴有心、肺、肝、肾等器官功能不全者（5例）、怀疑溃疡合并有恶变者（1例）和随访时间少于3月者共12例。两组患者在溃疡部位、溃疡最大径、穿孔直径、发病时间、性别、年龄及合并基础疾病等一般资料差别无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 围手术期处理

术前准备：完善相关的实验室、影像学、ECG等检查，留置胃管、尿管，补液，必要时镇痛。

手术方法：两组患者均采用气管插管全麻，头高脚低位，以二氧化碳气腹，腹内压12～13 mmHg。脐下缘置10 mm Trocar作为观察孔，左锁骨中线脐水平上2 cm置入10 mm Trocar作为主操作孔，右锁骨中线脐水平上2 cm置入5 mm Trocar作为副操作孔。探查清楚，明确病灶后，对照组以3-0微乔线行全层8字缝合将穿孔修补，观察组以爱惜捷单乔可吸收性倒刺缝线（美国强生公司生产）行全层连续缝合修补穿孔，缝合边距均约1 cm。后再吸净脓液，冲洗腹腔，盆腔及小网膜孔处各放置引流管1条。

术后干预措施：静脉使用抗生素、奥美拉唑，补充水电解质，术后第二天拨尿管，肛门恢复排气后拨胃管，当引流管引流量少于10 mL/天时予以拔除。出院后规范口服制酸药物，3月后返院行胃镜检查。

1.3 观察指标

每例穿孔灶缝合时间、手术时间，由巡回护士进行记录；术后肛门恢复排气时间、住院时间、消化道漏及出血、肺部感染、腹腔脓肿的发生率。

1.4 统计学方法

所得数据用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较用t检验。计数资料使用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利在腹腔镜下完成手术，无中转开腹病例。无消化道漏及出血、腹腔脓肿等并发症。观察组4例术后并发肺部感染，对照组6例并发术后肺部感染，7例患者均为大于70岁的年老者，并且有吸烟史。经过抗感染、雾化吸入、拍背、袪痰等治疗后，肺部感染均完全治愈。两组在术后并发症发生率上差异无统计学意义（表2）。

两组患者缝合时间、手术时间、肛门恢复排气时间及住院时间比较。观察组缝合时间和手术时间分别为（6.64±1.15）min、（37.15±3.49）min，对照组缝合时间和手术时间分别为（9.53±1.28）min、（42.40±3.34）min，两组比较，观察组优于短对照组（P＜0.05）。观察组肛门恢复排气时间和住院时间分别为（39.58±4.78）h、（8.08±0.92）d，对照组肛门恢复排气时间和住院时间分别为（40.66±4.25）h、（8.35±0.98）d，两组相比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者缝合、手术、肛门排气、住院时间及肺部感染比较

两组患者出院后均进行随访，时间为3至6个月，未出现再次穿孔、溃疡出血、幽门梗阻、恶变等并发症，术后3月复查胃镜均见溃疡已经愈合。

3 讨论

腹腔镜下治疗消化性溃疡穿孔比传统开腹手术有一定优势，如腹部感染的并发症可能会减少，降低住院时间等［3，4］。缝合并加以大网膜封堵固定穿孔灶是穿孔性消化性溃疡治疗的主要手段［5，6］，腹腔镜下操作相对传统开腹手术对手术医生的技术要求高，①需要掌握腹腔镜腹部紧急情况的技巧［7］；②腹腔镜下通过器械缝合和打结较难，特别是对于初学者，学习曲线较开腹手术长；③有时肝脏阻挡或靠近后壁的穿孔会导致术野暴露欠佳，在缺乏开腹手术可以有助手拉钩的情况下，严重影响手术操作；④对于组织水肿严重或张力较大时，打结力度难以掌握，容易造成组织撕裂［8］。腹腔镜下缝合打结是该手术的难点和要点，可以影响到手术的速度和质量。如何改进器械及缝线，简化腹腔镜下缝合、打结操作，提高缝合的可靠性及安全性是腹腔镜学习曲线的重要部分。

上世纪60年代，有学者开始设计出倒刺缝线，但由于材料、器械、技术等方面的原因，一直未应用于临床，随着材料及技术的改进，于2004年被美国FDA批准开始应用于外科手术中［9］。近年来，腹腔镜技术的发展，进一步推动了对倒刺缝线使用的需求，目前已经应用腹腔镜下普通外科、泌尿外科、整形手术当中可以明显减少缝合时间［10-12］，倒刺缝线是一种可吸收缝线，表面分布有大量与缝合方向相反的微小倒刺，当缝合随缝针进入组织后，线上的倒刺可以嵌入组织，对缝线起到锚定的作用，但倒刺缝线没有解决普通缝合线一样存在着可导致缝合组织边缘的缺血性坏死的问题［9］。

通过本组40例临床观察，作者的体会到常规方法以3-0微乔线行“8”字缝合穿孔时，常存在张力较大，导致打结后组织靠拢不够紧密，有时需加缝1针的情况，强行用力拉紧打结容易出现组织的切割损伤，因此在缝合打结时更需要术者调整进针角度、方向，打结的力度及技巧，相应地增加了缝合打结的时间。倒刺缝线相对于微乔线有以下优点：①倒刺缝线尾端有瞄定环，缝第一针后将线穿过该环并收紧即可起到固定作用，无需打结固定；②缝线穿过组织后，由于倒刺嵌入作用，对缝线起到固定，避免了缝线松动甚至回缩等情况；③最后一针出线后，将线剪断即可，也无需打结；④过程中无需打结，避免了在打结过程中因张力过大而用钳夹线，对缝线带来的损伤，甚至断裂。在使用倒刺缝线缝合过程中，在牵拉缝线时用力要均匀，切忌暴力，否则可造成组织撕裂伤。由于缝线不能回拉，故进针位置要准确以避免影响缝合效果，同时禁忌将线回拉以免倒刺损伤组织。有学者［15］认为残留过长的缝线可造成局部炎性反应，甚至肠梗阻，因此剪断缝线时应避免残留过长，笔者认为不超过1 cm为宜。由于术中缝合时间减少，而探查、冲洗及放置引流管等步骤基本一致，故此观察组手术时间也少于对照组。