探讨呼吸内科专业型硕士研究生职业防护教育体系的建立*

蒋军红

(苏州大学附属第一医院呼吸与危重症医学科，江苏 苏州215006；苏州大学附属独墅湖医院呼吸与危重症医学科，江苏 苏州215125)

临床医学呼吸内科专业型硕士研究生，采取的是以与住院医师规范化培训(临-住)并轨培养方式，教育方式以临床轮转为主[1]，毕业后从事的工作岗位是呼吸科，突如其来的新冠肺炎(COVID-19)疫情，使得呼吸科、感染科、重症医学科医护人员走在了抗疫的最前沿。在新冠疫情下，呼吸科是个高风险工作岗位，因此在新的形势下人才的培养模式也要做相应的调整，除了呼吸病学临床专业能力和临床科研能力的培训之外[2]，同时需加强职业安全防护的培训，建立健全职业防护培训体系，避免职业暴露风险[3]，这具有时代的紧迫感和重要性。本文重点阐述呼吸内科专业型硕士研究生职业防护教育体系建立的必要性，同时进一步分析如何建立呼吸内科专业型硕士研究生的职业防护教育体系。

1 呼吸内科专业型硕士研究生职业防护教育体系建立的必要性

1.1职业暴露风险的一般性 职业暴露是指由于职业关系而暴露在危险因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种情况[4]。医务人员在从事诊疗、护理工作过程中，成为职业暴露的高危人群。病原体暴露是临床上最多见的职业暴露，具有传染性的血源性病原体在临床上主要通过锐器伤传播,呼吸道传染病常通过痰液、呼吸道飞沫传染如肺结核，2003年爆发的SARS和现在全球流行的COVID-19都具有很强的传染性[5]。高清等[6]对125名临床医学研究生调查发生，61人(48.8%)发生过锐器伤，其中21人的致伤锐器被患者血液污染过；53人(42.4%)发生过皮肤或黏膜直接暴露于患者血液或体液的情况，研究者认为临床医学专业研究生面临着较高的职业暴露风险。呼吸内科研究生具备职业暴露风险的普遍性，在临床各科室轮转中，比如感染科会接触到乙型肝炎和丙型肝炎患者，在手术科室会有锐刺伤风险，除此之外，由于呼吸科疾病的特殊性，还存在职业暴露风险的特殊性。

1.2职业暴露风险的特殊性 呼吸系统是人体的一个开放系统，每时每刻都与外界进行着气体交换，在有限的空间里，个体之间通过呼吸形成了一种无形的接触。呼吸内科门诊、急诊和住院患者疾病病种繁多，这种无形的接触发生于医患之间、医护之间和患者之间。

各种呼吸道病毒如每年冬春季出现的流感、禽流感、腺病毒等常见的传播途径主要经呼吸道飞沫和密切接触传播[7]。现研究证实，COVID-19主要通过呼吸道飞沫和密切接触传播；在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶，存在经气溶胶感染的可能，同时应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播[8]。COVID-19的初期对其传播途径的认识不足导致医护工作者防护不到位，武汉很多医护人员在工作场所感染了新型冠状肺炎病毒[9]。呼吸科还有一些特殊的院内感染病原体如鲍曼不动杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌等，医务人员会携带这些病原体，通过诊疗活动有将这些病原体传染给体力弱的患者的可能性，引起患者感染。

1.3安全防范意识和知识双重缺乏 高清等[6]对125名临床医学研究生调查发现50.4%的调查对象表示自身防护意识一般或较差。90.4%的调查对象认为“掌握职业防护技能对减少职业暴露的作用”比较大或非常大，但对自身防护意识不足。高军喜等[10]对3个不同年级在院医学研究生500名进行调查研究认为自己防护意识低的人员占42.8%，认为自己不了解职业防护知识占20.43%，而这些数据都是鉴于已经成熟的职业暴露风险的调查结果。

COVID-19是一种传染性较强的新发疾病，提高医学生的防护意识，才能形成良好的防护习惯。现在，国家已经提出疫情防控常态化，针对疫情防控，中华预防医学会医院感染控制分会等[9]制定了《COVID-19疫情期间医疗机构不同区域工作岗位个人防护专家共识》，吴培等[11]对31 990名大学生采取调查问卷的形式了解大学生对COVID-19防护认知情况研究发现，大学生COVID-19防护认知处于中等水平，研究者认为大学生对新冠的认知有待提高。在新冠疫情下，这些认知方面的改变，对我国的传统教学方法和教学模式提出了全新的要求，张惠娟等[12]对1 558名医学生就新冠疫情下认知和心理等方面进行了研究，她认为大多数医学生对COVID-19的知识认知较好，但行为欠佳，需加强健康教育。

2 如何建立临床专业型硕士研究生的职业防护教育体系？

2.1建立职业防护教育体系的目的 职业防护教育体系是指系统化地针对职业暴露和职业防护知识的教育教学，区别于单纯的职业防护知识培训。建立一个有关职业暴露的防护教育体系，其目的是减少医学生及医务人员的职业暴露意外的发生，正确面对可能出现的职业暴露事件。

2.2职业防护教育体系主要内容 职业防护教育体系主要包括以下内容：(1)增设职业防护教育课程。(2)建立独立的职业暴露防范措施监管师资队伍。(3)标准防护与疾病暴露的相关性科学研究、防护物品的研发和开发。教师、学生和教材三者缺一不可，教师的监管是教育体系建立的根本核心，这也是其区别于知识培训的地方。不仅是文字考核，还要贯穿于整个医疗工作当中；教师是开展科学研究的主体，研究生学生协助教师进行职业防护的科学研究，科学研究是体系形成和发生发展的根本保证。见图1。

图1 职业防护教育体系的构成

2.2.1增设特定的课程 学校增设职业防护教育课程，加强医学本科生和硕士研究生职业暴露与防护知识的课程学习教育，以增强对职业暴露伤害的防范意识，尽量减少职业危害的发生。职业防护教育课程的设立包括2个环节：(1)本科生和研究生期间课程学习安排；(2)入职前和工作中的职业防范培训教育。

需要高等学校有专职的教师队伍和有关职业暴露相关知识的教材。职业暴露防范体系的形成最重要的是师资队伍，职业防护教育课程是个交叉学科，师资队伍需要由各个专科的临床医生、护理团队、医院感染监管者、疾病预防控制中心的相关人员组成。教材除了基本的概念之外，还要包括不同病种的不同传播方式标准预防措施、标准操作流程和研究生职业暴露发生后处理流程及随访制度等方面。比如七步洗手法、不同岗位个人防护标准、个人防护用品的异常与应急处理、污染锐器的处理、血液标本的处理及医疗垃圾处理、COVID-19职业暴露处理流程等操作技能规范各项操作流程。

2.2.2建立独立的职业暴露防范措施师资队伍 职业暴露防范教育体系最重要的是师资队伍，他们当中有临床医学知识的传播的医师队伍，还要有临床工作过程中的监管工作人员。

在呼吸内科专业型硕士研究生入职教育环节，研究生的职业暴露风险、基本防护操作、防护用具的使用、感染性职业暴露紧急处理流程采取学习和考试的方式，考试通过者才可以进入临床科室，进入临床科室前，由带教教师再结合具体病例进行点对点的传授和考核，比如COVID-19疫情期间，为预防和控制COVID-19的传播患者核酸检测，分为普通患者、疑是COVID-19患者、确诊患者有哪些所采取的个人防护标准和用品,其次，在日常带教中充分发挥监督指导作用，及时纠正其不良操作习惯。

2.2.3标准防护与疾病暴露的相关性科学研究 呼吸内科医护人员从事的医疗诊疗工作，包括患者的门急诊接诊、一般性的诊疗和特殊的诊疗，如支气管镜的操作、人工气道的建立和呼吸机的运用、肺功能的检查、胸腔积液的引流等等，都存在着职业暴露风险，工作中科学性的选择防护用品和防护方法，如何最大限度地避免感染，在有限的医疗资源情况下，避免不必要的医疗资源浪费，这些都需要研究数据。

总之，临床医学生在校学习期间需充分认识到职业防护教育课程的重要，呼吸内科专业型硕士研究生临床工作中时刻近距离的接触感染源，工作岗位的特殊性导致高的职业暴露风险，所以提高临床医学生的防护意识，建立安全防范教育体系，从根本上减少职业危害、职业损伤的机会具有非常重要的意义。一名临床医学生在救死扶伤的同时关注自身健康，才能更好地发挥走上工作岗位的作用，报效祖国和人民。