西那卡塞对血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进症的疗效观察*

黄 琳，李 慧，张 艳，唐红进，童昌军△

(1.皖南医学院附属弋矶山医院血液净化中心，安徽 芜湖 241001；2.安徽工程大学生物制药教研室，安徽 芜湖 241000)

目前，慢性肾脏病的发病率日渐升高，由于缺乏重视及有效的治疗，许多患者最终发展为尿毒症，需要依靠血液净化治疗得以维持生命，但患者在长期透析治疗过程中，经常会伴随出现机体内骨代谢、矿物代谢及Ca2+、P3-代谢异常等[1]。继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是维持性血液透析(MHD)患者在长期透析过程中频繁出现且是最严重的并发症之一[2-3]，通常以引起甲状旁腺激素水平持续升高，血Ca2+、P3-代谢紊乱为主要病例特征，以及活性维生素D代谢缺陷，从而影响患者预后[4]。骨化三醇是临床治疗SHPT常用的药物，可以阻碍甲状旁腺激素的分泌，但易引起机体血Ca2+水平的升高，促进肠道对Ca2+、P3-的吸收等[5]。西那卡塞是美国食品药品监督管理局批准上市的一种药物，由SHTP引起的高钙血症的拟钙剂，可用于调节患者机体内血Ca2+平衡[6-7]。本研究将本院血液净化中心收集的40例血液透析伴SHPT患者作为主要研究对象，旨在评价西那卡塞的临床治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取皖南医学院附属弋矶山医院血液净化中心2016年6月至2020年6月进行MHD治疗大于或等于3个月并发SHTP(PTH>300 pg/L)患者40例，其中男20例，女20例；年龄26～80岁，平均(50.1±14.4)岁；原发病：慢性肾炎19例，糖尿病肾病10例，高血压肾病8例，高血压肾病8例，其他3例。根据随机数字表法分为对照组(n=20)和观察组(n=20)，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

1.1.2纳入标准[8](1)选取的40例MHD患者的临床诊断标准可参见《肾脏病学》章节，SHPT经血清生化指标Ca2+、P3-、PTH测定确诊；(2)入选病例MHD时间不小于3个月，每周透析3次，每次4 h；(3)病情稳定，排除严重心脑血管疾病、恶性肿瘤、肾移植术后、近期重症感染及其他疾病；(4)意识正常，依从性好，可正常沟通，无明显药物使用禁忌证。

1.2方法

1.2.1治疗方法 所有患者均规律接受血液透析治疗，在此基础上，观察组予以每晚饭后口服西拉卡塞25 mg，并辅以碳酸钙和小剂量骨化三醇(0.25～0.50 μg)治疗，此为治疗初始剂量，此后可根据患者耐受情况及化验结果调整剂量，每天最高予以100 mg，增量间隔不少于3周。对照组方案为每周服用2次骨化三醇，每次剂量为2 μg，每次透析后当晚饭后服用，个体化治疗，两组均每2周复查Ca2+、P3-、PTH等血液生化指标，根据检测结果及时调整剂量[参考《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常专家共识》]，每组患者随访3个月。

1.2.2观察指标 综合分析比较所有患者治疗前后血液生化指标，包括Ca2+、P3-、PTH和Ca2+*P3-。Ca2+*P3-(mg2/dL2)=校正Ca2+*P3，P3：1 mmol/L=3.1 mg/dL，校正Ca2+(mmol/L)=Ca2++(40-ALB)×0.025，Ca2+：1 mmol/L=4 mg/dL。

1.2.3评价标准[9]显效：PTH下降率大于或等于75%；有效：25%～<75%；无效：≤25%，总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1两组患者治疗前后临床疗效比较 观察组治疗后显效率、有效率和总有效率经统计分析分别为5%、80%和85%，均高于对照组(显效率、有效率和总有效率分别为0、35%和35%)。其中，与对照组比较，观察组治疗后总有效率差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。观察组治疗前有12例患者感觉皮肤瘙痒，治疗后有8例(67%)感觉皮肤瘙痒症状明显改善或缓解，而全身营养、精神状态、贫血和睡眠状况均有明显改善。药物不良反应方面有5例(25%)出现胃部不适症状、1例腹泻(5%)、6例(30%)服药后1周出现低钙血症、1例(5%)乏力、精神状态不佳，经停药或相应处理后，其相应不良反应症状可明显缓解或消失。

表2 两组患者治疗前后临床疗效比较[n(%)]

2.2两组患者治疗前后各项血液生化指标比较 两组患者治疗前各项血液生化指标包括Ca2+、P3-、PTH和计算钙、磷乘积4项指标均未表现出显著差异(P>0.05)。对照组治疗后仅PTH较治疗前显著下降(P<0.05),其余3项比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组治疗后，血液生化指标血Ca2+、P3-，计算钙、磷乘积和PTH 均呈现出显著性降低(P<0.05)，且与对照组组比较，观察组治疗后PTH下降更明显(P<0.05)。见表3。与给药前比较，观察组给药治疗慢性肾衰伴SHPT，患者体内生化检测指标血Ca2+、P3-和PTH水平均表现出显著性降低，呈现出显著性的药物临床治疗效果。见图1。

表3 两组患者治疗前后各项血液生化指标比较

Ca-0、P-0、PTH-0分别表示治疗前血Ca2+、P3-和PTH水平；Ca-1、P-1、PTH-1分别表示治疗后血Ca2+、P3-和PTH水平；与同组治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05。

3 讨 论

MHD患者常常合并各种并发症，SHPT是其中患者常见且严重的临床综合征，其可引起MHD病患体内Ca2+、P3-代谢异常，矿物质代谢紊乱，并极易诱发骨骼损伤等其他病症[10-11]，严重患者后期可出现病理性骨折、肢体残疾甚至死亡，在很大程度上影响MHD患者的生活质量和生存率，给患者的生理和心理上带来了极大的痛苦。近年来，如何更好地治疗SHPT，改善患者预后，逐渐被医生及患者所重视。当前对SHPT的治疗通常以缓解患者的疼痛症状、提高其生活质量、延长生存期限为主要目标。对于顽固性SHPT可选择手术治疗，但手术风险大、并发症多，如术后严重低钙血症、喉返神经损伤、伤口感染、麻醉风险、术后复发等，并且部分患者难以耐受手术，手术治疗存在局限性，因此，临床上通常采用积极的药物疗法进行该类病症的治疗，常规治疗SHPT为加强透析充分性、低磷饮食、活性维生素D3和磷结合剂等药物治疗，但易出现高钙、高磷血症，异位钙化，疗效欠佳等状况，盐酸西拉卡塞作为一种新型拟钙剂，其是甲状旁腺表面钙离子敏感受体激动剂，可激活和変构该受体，模拟体内正常Ca2+作用，增加该受体对Ca2+的敏感性，下调Ca2+调定点，从而抑制IPTH的释放，降低其水平[12]。有学者研究结果表明，盐酸西拉卡塞可快速有效地降低MHD患者IPTH水平，改善Ca2+、P3-代谢不平衡状况，减少钙化防御和异位钙化发生率[13]。根据皖南医学院附属弋矶山医院血液透析中心收集的临床数据显示，当给予西那卡塞治疗MHD并发SHPT患者后，患者体内的血Ca2+、P3-、Ca2+*P3-和PTH水平较治疗前均显著降低，并优于常规治疗组，总有效率高达85%，差异有统计学意义(P<0.05)。说明盐酸西拉卡塞是治疗MHD并发SHPT的一种有效药物，且调节机体内血Ca2+、P3-水平，使其维持动态平衡，从而预防和缓解血管钙化异常，与既往文献报道一致[14]。但是，本研究发现，有少部分患者对西拉卡塞治疗效果欠佳，予以增加剂量后出现恶心、呕吐、消化道出血等严重胃肠道反应，难以继续治疗[15]，可能与低钙血症发生率相关。既往报道西那卡塞在需要透析治疗的终末期肾病患者中，所致低钙血症发生率是安慰剂7倍[16]。该疗效欠佳考虑可能药物剂量未达到或者可能出现甲状旁腺腺瘤增生，部分患者出现低血钙情况，但予以补钙等治疗，往往可以纠正。因此，建议临床治疗中应个体化治疗，当药物疗效不佳时应积极寻找原因并及时调整方案，重视药物不良反应，低钙血症时应加强电解质的检测频率，避免出现严重后果，考虑本研究观察的病例数较少、随访观察时间较短，后期需要扩大样本数、收集长期研究数据进一步研究。

综上所述，盐酸西那卡塞可作为一种有效的药物治疗，用于治疗和缓解MHD并发SHPT患者的临床症状，在降钙、降磷、调节甲状旁腺激素、防止血管钙化等方面具有重要作用。