儿童原发性免疫缺陷病合并结核杆菌感染的胸部CT特点*

丁 浩，张 黎，陈 欣，何 玲

(重庆医科大学附属儿童医院放射科/儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿科学重庆市重点实验室,重庆 400014)

原发性免疫缺陷病(PID)是一类与基因异常密切相关的疾病，其病因尚不完全清楚，目前已发现200余种致病基因[1-2]。PID的儿童对结核杆菌(Mtb)易感，而临床表现常不典型，细菌学检查阳性率低，易误诊、漏诊，死亡率高[1-2]。胸部影像学在PID合并Mtb感染儿童的临床诊断及治疗评估中具有重要作用，本文就其胸部影像学特点进行分析，以提高对PID合并Mtb感染的认识。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 收集重庆医科大学附属儿童医院住院期间诊断为PID合并Mtb感染的患儿25例(A组)，其中男23例，女2例；年龄13～22岁，其中有卡介苗(BCG)接种史或结核接触史20例。根据2015年国际免疫学会(IUIS)发布的PID分类标准，本研究中，PID分为5种类型，包括慢性肉芽肿病(CGD)14例，严重联合免疫缺陷(SCID)6例，先天性中性粒细胞减少症(CN)3例，高IgE综合征(HIES)1例，X连锁无丙种球蛋白血症(XLA)1例。以同期诊断为结核病的免疫正常患儿25例作为对照(B组)；男17例，女8例；年龄3个月至10岁。

1.1.2诊断标准 PID：对患儿进行基因检测，有明确的PID突变基因，参照2015年国际免疫学会(IUIS)发布的PID分类标准。结核感染：包括肺结核和卡介苗病2种类型；其中，肺结核符合《儿童肺结核的临床诊断标准和治疗方案(试行)》[3]；卡介苗病参照《杆状病毒Calmette-Guérin疫苗引起的艾滋病毒感染和未感染儿童的疾病》[4]。

1.2方法

1.2.1仪器与方法 所有患儿均行胸部CT平扫及增强扫描，采用GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT或Philips Brilliance iCT 256排螺旋CT扫描。扫描参数：100～140 kV，80～100 mA，层厚5.0 mm，部分重建为1.25 mm，螺距0.984∶1，扫描范围从肺尖至肺底。增强扫描以碘海醇(300 mgI/mL)为对比剂，剂量按2.0 mL/kg。

1.2.2图像分析 所有CT图像均由2位有经验的放射诊断医师阅片分析，当意见不一致时由更高年资医师阅片分析并协商达成一致。主要观察病变分布范围、病变类型(如实变影、结节状影、粟粒结节影、磨玻璃影、网格影等)，有无空洞、钙化形成，胸部(纵隔、肺门及腋窝)有无淋巴结改变(如肿大、融合、坏死、钙化等)。

1.3统计学处理 采用SPSS20.0统计软件进行数据分析，肺内病变分布与影像表现等计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组患儿肺内病变范围比较 比较两组患儿肺内病变的分布范围，发现A组分布在3叶及以上者多于B组，局限于1叶者少于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿肺内病变的范围(n)

2.2胸部CT表现 在肺间质改变(磨玻璃影、网格影)及腋窝淋巴结改变方面A组多于B组，差异有统计学意义(P<0.05或0.01)(图1A～E)；在粟粒性结节、空洞、肺内钙化及胸内淋巴结肿大/钙化/坏死方面A组少于B组，差异有统计学意义(P<0.05)(图1F～H)；两组在斑片状影、肺实变、结节影、支气管扩张及胸膜改变方面差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

A.双肺“磨玻璃”改变，边界不清，透过磨玻璃影可见支气管和血管束纹理；B.CGD诊断6年，合并肺结核 双肺下叶间质性改变，呈网格状；C.同一患儿 10个月后随访，HRCT示肺间质性改变明显，有纤维化趋势；D.CGD合并卡介苗病，双侧腋窝淋巴结肿大并融合呈团状；E.CGD合并卡介苗病，左侧腋窝淋巴结明显肿大并坏死；F.SCID合并卡介苗病，3个月龄胸腺区域未见胸腺影；G.CGD合并肺结核 双肺片絮模糊影，散在分布结节状影，边界模糊；H.同一患儿 9个月后随访，双肺结节消失。

表2 两组患儿的胸部CT表现

3 讨 论

3.1PID与结核感染 人体在感染Mtb后产生以细胞免疫为主的抗结核免疫和以组织坏死为特征的变态反应性损伤[5]，病理损害引起发病，肺部受累常见。机体抗结核过程依赖完整的白细胞介素-12/23-干扰素-γ(IL-12/23-IFN-γ)通路，需吞噬细胞、T淋巴细胞、自然杀伤(NK)细胞等免疫细胞及多种细胞因子共同参与[2]。少数儿童接种卡介苗后，由于是减毒活疫苗，牛型结核分枝杆菌可在体内生长繁殖，引起局部或全身性播散，导致卡介苗病[6]。由于先天性的免疫细胞缺乏或功能障碍，PID患儿对包括结核分枝杆菌在内的多种病原菌易感[7-9]。在结核流行的地区，新生儿或婴幼儿常规接种卡介苗或暴露于结核杆菌环境中，更易发生结核杆菌感染[1]。GLANZMANN等[1]及LEE等[7]的研究表明，PID合并Mtb感染(包括卡介苗病和肺结核)主要发生于SCID、CGD、孟德尔遗传易感性分枝杆菌病(MSMD)、X连锁高IgM 综合征(XHIM)及HIES，与本研究相似。

3.2PID结核感染的胸部影像 PID合并Mtb感染时，其影像学表现与患儿机体残存的免疫水平有关，相应的胸部病变部位、性质、形态及分布范围等存在差异[10]。当细胞免疫严重缺陷时，Mtb容易在体内大量繁殖播散，病变可以相互重叠甚至被掩盖，使影像学表现复杂多样，较一般结核病诊断更加困难。

本研究中，感染Mtb的PID患儿肺内病灶多肺叶性分布(3个以上肺叶)的发生率高(88.0%，22/25)，而不局限于单一的肺叶，这可能是由于PID患儿因抗结核免疫力不足，对Mtb的限制能力弱，使其易在体内扩展和播散，导致各肺叶均可受累而病变广泛分布[8，10]。

本研究中感染Mtb的PID患儿的胸部CT表现呈现多形性、复杂性且不典型性，观察组表现出如下影像学的特点。

磨玻璃影、网格影及腋窝淋巴结改变较多见。磨玻璃影提示病变存在活动性和可治性[11]。当Mtb播散累及广泛肺泡而引起结核性肺泡炎时常常是重症结核[12-13]。Mtb浸润引起炎症细胞浸润和纤维素样渗出而表现网格影，后期甚至出现肺纤维化[13]，CT随访病灶往往持续存在，提示预后不良。腋窝淋巴结改变与BCG接种相关，此类患儿均有BCG接种史，从而具有一定的诊断意义。由于腋窝处淋巴结与接种部位距离近，Mtb播散时经淋巴系统引流首先累及该处，与机体残存的免疫系统最先作用，因此较早出现腋窝淋巴结炎，后期可出现钙化[14]。

粟粒性结节、空洞、肺内钙化及胸内淋巴结改变则少见。粟粒性结节是结核菌经血行播散的特征性表现，减毒活菌经血液途径播散至肺内可出现粟粒性结节[1，15]。这在本研究中却未出现，可能是接种的减毒结核杆菌由淋巴系统引流播散所致，与前述腋窝淋巴结炎多见相符。ZHANG 等[16]和李春华等[17]发现，AIDS合并肺结核较少形成空洞，认为是由于抑制Mtb生长的巨噬细胞、T淋巴细胞等免疫细胞不足或功能缺陷而变态反应低下，缺乏形成空洞的免疫学基础。同样地，PID患者存在不同程度的巨噬细胞或T淋巴细胞缺陷，尤其是SCID患者，在感染Mtb后有相似的病理过程，因此在本组中空洞发生率低，有待进一步研究。胸内纵隔和(或)肺门淋巴结较少呈现液化坏死的环形强化，仅4例出现钙化，这与一般肺结核不同。而6例SCID患儿均未出现纵隔或肺门淋巴结增大，CT还发现其中5例患儿胸腺异常(体积明显小于同龄儿或缺如)，而胸腺是产生T淋巴细胞的主要场所，若免疫缺陷以T淋巴细胞为主，则对Mtb感染缺乏应答能力，淋巴结的反应性增生较弱甚至缺乏[10]。

斑片状影、肺实变、结节影、支气管扩张及胸膜改变在两组间无显著差异。儿童特别是婴儿的支气管和肺组织发育不成熟，Mtb的侵入引起支气管、细支气管黏膜及周围间质充血、水肿、炎症细胞浸润，浆液性炎性渗出填充肺泡腔，从而导致肺实变[14]。CGD患儿由于反复的非特异性炎症，可在肺部形成单发或多发的肉芽肿性结节，病理多为炎性反应[11]。本研究中结节影(28.0%,7/25)呈单发或散发性分布，边界多模糊，无空洞或钙化，其中6例患儿经抗结核治疗后CT随访结节影消失，不同于一般的结核结节须经纤维化或钙化而愈合(图1G、H)，病理显示无典型的结核样肉芽肿形成，这可能是由于Langhans巨细胞及成纤维细胞功能受抑制，不易形成增殖性结核肉芽肿[10]。

本研究具有局限性：(1)本研究为回顾性分析，病例均为结核急性发作并经基因诊断明确的PID患儿，病例数较少，而病情危重、发展迅速尚未经基因明确的病例被未纳入；(2)免疫正常组仅临床上未诊断原发性免疫缺陷，未完全进行基因分析明确，虽然正常免疫的概率较高，但难以排除个别发病较晚且临床表现较轻的患者存在PID的可能；(3)对肺内结节性病灶及胸内淋巴结改变极少做病理活检，不能完全确定其性质，研究中均作为结核病表现的一部分进行分析，有待进一步病理明确。

总之，原发性免疫缺陷病合并结核杆菌感染的儿童，其胸部CT表现为多肺叶性分布病灶，呈实变、磨玻璃影、网格影、腋窝淋巴结改变等多种形态，而典型的结核征象如粟粒结节影、空洞、肺内钙化及胸内淋巴结肿大/钙化/坏死少，诊断较困难，但仍有一定的特征性，在临床上应引起重视并进一步研究。