T1声门型喉鳞癌喉垂直部分切除术的手术切缘与局部复发的关系

张 贵 范栩嫚

声门型喉鳞癌作为喉癌重要组成部分，约占喉癌一半，其中开放手术、经口CO2激光显微手术及放射治疗是治疗声门型喉鳞癌常用方法。放疗对于患者的喉部保存率较高，不影响其术后嗓音，容易被患者接受，且声门型喉鳞癌局限于喉内，淋巴结转移率低，因此，如果肿瘤细胞对放疗较为敏感，放疗能够取得较好的治疗效果[1]。然而放疗本身具有较高的并发症，其治疗成本高。经口CO2激光显微手术是具有并发症发生率低、成本低、住院时间短等特点的微创手术，更容易被声门型喉鳞癌患者接受[2]。相关研究发现经口CO2激光显微手术治疗T1声门型喉鳞癌的局部控制率在86%～96%之间，而经口CO2激光显微手术中肿瘤的手术切缘往往较短，导致阳性切缘率高达50%[3]。对于声门暴露不良或肿瘤较大的T1声门型喉鳞癌患者，则需要进行垂直部分喉切除术，该手术能够在根除病变的基础上最大程度地保留喉的吞咽、呼吸和发声功能[4]。大多数喉垂直部分切除术(VPL)的开放手术为保护器官的功能，尽可能多地保留正常组织，通常以5 mm的距离作为手术切缘阳性的阈值[5]。因此，本研究通过分析T1声门型喉鳞癌喉垂直部分切除术的手术切缘与局部复发的关系，为临床治疗此类疾病提供理论基础，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至2019年1月在我院实施喉垂直部分切除术的68例T1声门型喉鳞癌患者一般资料。全部患者均符合《喉癌外科手术及综合治疗专家共识》中关于T1声门型喉鳞癌诊断标准[6]。纳入标准：均经内镜、影像学和病理学确诊为声门型喉癌T1期；患者的意识清楚、精神正常；患者及家属知情同意。排除标准：合并严重脏器功能障碍；其他类型喉癌；自身原因无法配合此次研究。根据患者术后是否复发分为2组，其中术后无复发组患者45例，术后复发组23例，2组患者一般资料可比(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料对比

1.2 方法

所有患者入院后均实施喉垂直部分切除术，采用低位气管切开插管并行全身麻醉，于颈前做一弧形切口，并切开正中白线，将带状肌向两旁拉开，切开环甲膜，充分暴露病灶，于病变较轻一侧或健侧入喉，将病灶以及大部分甲状软骨切除，并下拉会厌与双侧喉上切缘缝合，同时封闭胸骨舌骨肌内侧和喉侧切缘，逐层缝合手术切口。

1.3 观察指标

记录并对比2组患者的肿瘤测量结果，包括手术切缘、肿瘤直径和浸润深度。手术切缘包括平均手术上切缘(USMs)、平均手术下切缘(LSMs)和平均后外侧手术切缘(PLSMs)、最短切缘。肿瘤直径分为前后径、上下径、内径以及平均直径。根据其肿瘤切缘距离大小分为肿瘤切缘距离>5 mm和肿瘤切缘距离0～5 mm，不同肿瘤切缘距离肿瘤患者分布比例。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组手术切缘、肿瘤直径及浸润深度对比

2组患者的肿瘤平均前后径、平均上下径、平均内径及平均直径比较，差异无统计学意义(P>0.05)。在手术切缘分析中，2组患者的USMs和LSMs比较，差异无统计学意义(P>0.05)；复发组PLSMs、平均最短切缘明显低于无复发组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术切缘、肿瘤直径及浸润深度对比

2.2 2组患者不同肿瘤切缘距离占比对比

无复发组患者肿瘤切缘距离>5 mm的比例为84.44%(38/45)，明显高于复发组的34.78%(8/23)，而肿瘤切缘距离≤5mm的患者的比例(15.56%)明显低于复发组(65.22%)，差异有统计学意义(χ2=17.152，P<0.00)。

3 讨论

在临床上，经口CO2激光显微手术和放疗以其创伤小、功能保存好、并发症发生率低的优点，成为治疗喉鳞癌的常用方法。然而相关研究发现经口CO2激光显微手术无法获得较好的手术切缘，尤其对于声门暴露不良或肿瘤负荷较大的患者，开放性VPL手术则是一种更为理想的选择[7]。目前有研究发现不同手术切缘、肿瘤直径及浸润深度都会影响T1声门型喉鳞癌患者局部复发[8]。

本研究发现2组患者的肿瘤平均前后径、平均上下径、平均内径及平均直径比较，差异无统计学意义(P>0.05)。在手术切缘分析中，2组患者的USMs和LSMs比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而复发组PLSMs、平均最短切缘明显低于无复发组，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示PLSM对T1声门型喉鳞癌患者的局部复发至关重要。这可能是因为T1声门型喉鳞癌的肿瘤局限于声门部，能够为外科医生提供了足够的空间来实现安全的手术切缘，因此VPL手术中USMs和LSMs的数值往往较大；而PLSMs离声门区肿瘤较近，医生为确保正常组织和黏膜的喉功能，导致PLSMs通常比USMs和LSMs短，导致肿瘤残留，容易引起局部复发。此外，最短切缘亦受到PLSMs影响，因此，最短切缘亦对T1声门型喉鳞癌患者的局部复发至关重要[9-10]。对于局部复发，一般认为肿瘤浸润深度是关键因素[11]。本研究未发现2组肿瘤浸润深度差异，可能是由于T1声门型喉鳞癌局限于声门区，肿瘤浸润不深，因此，其浸润深度差异不明显。肿瘤切缘距离>5 mm中无复发组患者的比例明显高于复发组，而肿瘤切缘距离≤5 mm中无复发组患者的比例明显低于复发组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明最短边缘<5 mm是局部复发的危险因素，因此对于T1-GSCC患者，VPL中应考虑最短边缘大于5 mm。Yang等[12]的研究结果与本研究类似。

综上所述，PLSMs、最短切缘对VPL治疗的T1声门型喉鳞癌患者的局部复发有显著影响，最短的肿瘤切缘距离应为5 mm。