针灸联合八段锦对阿尔茨海默病患者行为能力和认知功能的影响

李 静，李 玲，王 凌

陕西省中医医院老年病科，陕西西安 710000

阿尔茨海默病(AD)是一种老年性神经系统退行性疾病，临床主要以进行性记忆认知功能障碍、日常行为能力受损伴有性格情感改变及睡眠障碍等为特征。根据最新数据显示，全球约5 000万AD患者，中国即有1 000万[1]。祖国医学很早已经认识到心主神志，脑藏元神，并根据AD的发病机制，可将此病辨证分为4型，髓海不足证、脾肾两虚证、痰浊蒙窍证、瘀血内阻证。中医辨证论治AD多以肾为本，髓海不足可补肾益髓，填精养神。针灸治疗疏通经脉、升提心阳、滋补肝肾、镇静安神、填精益髓，从而起到提高认知功能、改善日常生活质量的作用。而八段锦作为我国传统的健康锻炼方式，不仅融合传统医学观念，长期习练可疏通经络、调畅气血、平衡阴阳、稳定情绪、调节脏腑、改善肢体运动功能。睡眠障碍在痴呆患者尤其是AD患者中发病率较高，可达25%～80%[2]，AD相关睡眠障碍主要表现为入睡困难，睡眠-觉醒节律紊乱、片段睡眠，不仅严重影响了患者的生活质量，也给其照顾者带来巨大的负担和压力，甚至进一步造成照顾者睡眠障碍。AD患者不但有认知功能障碍，还常出现精神行为异常(BPSD)，其中以焦虑症状为主，焦虑症状进一步发展可影响生活质量、加重认知功能障碍。因此对AD患者的睡眠障碍及焦虑症状的干预也极为重要。经过研究，笔者发现针灸治疗联合八段锦锻炼能够改善AD患者的认知功能、行为能力、焦虑状态、睡眠障碍，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年1月至2020年1月在本院老年病科住院的70例AD患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)符合《实用中医内科学》(第2版)及美国国家老化研究所和阿尔茨海默病学会(NIA-AA)关于AD的诊断标准[3-4]。排除标准：(1)路易体痴呆、额颞叶痴呆患者；(2)有脑肿瘤、癫痫、脑炎等中枢神经系统疾病，甲状腺功能异常或滥用药物导致痴呆的患者；(3)患有脑血栓、脑出血等严重脑血管疾病或严重肺、肝、肾和内分泌等疾病患者；(4)伴重度精神功能障碍者。患者及家属均自愿参加本试验并签署知情同意书。按照随机数字表法将患者分为治疗组和对照组，每组35例。治疗组女16例、男19例，平均年龄(74.88±4.63)岁，平均病程(4.17±1.04)年；对照组女15例、男20例，平均年龄(74.17±4.58)岁，平均病程(4.21±1.07)年。2组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组治疗方法 采用常规方法治疗，予睡前口服盐酸多奈哌齐[卫材(中国)药业有限公司生产]，每次5 mg，每天1次，并进行常规的康复训练。常规康复训练内容如下:(1)记忆力训练。选择日常生活中熟悉的物品和图片卡进行记忆和辨认训练，每次30 min，每天2次。(2)思维训练。选择数字卡片或拼图卡片，让患者按规律进行分类排列或进行拼图训练，每次30 min，每天2次。(3)语言交流训练。让患者阅读书刊报纸、描述图片内容等方法训练语言表达能力，每次30 min，每天2次。(4)社交能力训练。带患者到室外散步，多与其他人进行沟通交流，每次30 min，每天2次。

1.2.2治疗组治疗方法 治疗组在对照组的基础上采用针灸治疗及八段锦锻炼。针灸治疗：参考全国普通高等教育“十五”国家级规划教材《针灸学》[5]痴呆病选穴，局部取穴和远端配穴相结合，取印堂、四神聪透百会、神庭透上星、双风池、双神门、双太溪、双悬钟、双太冲、双合谷。具体操作：患者仰卧位，穴位常规消毒，使用0.30 mm×40 mm无菌针灸针进行针刺。四神聪穴分别向百会穴方向平刺15～25 mm，神庭穴向上星穴方向平刺15～25 mm，头部穴位间歇捻转行针。神门穴直刺5～10 mm，针刺是避开该处动静脉，风池穴针尖微下，向鼻尖斜刺15～30 mm，太溪直刺15～25 mm，悬钟直刺15～25 mm，太冲直刺10～20 mm，合谷直刺15～25 mm，患者诸穴得气后均采用平补平泻法，留针30 min，周一至周五每天治疗1次，针灸治疗时间安排在每天9:00-12:00进行，周六、周日休息，如此反复；本科室参与针灸治疗的2名医生，均经过培训，为全日制针灸硕士研究生，能够保证针灸治疗的标准化及一致性。八段锦锻炼：指导患者练习由国家体育总局2003年颁布的“新编立式健身气功八段锦”，动作为“两手托天理三焦，左右开弓似射雕，调理脾胃须单举，五劳七伤往后瞧，摇头摆尾去心火，两手攀足固肾腰，攒拳怒目增气力，背后七颠百病消”，患者经过专业人员培训后每天下午练习30 min，每天1次，练习时有专人监督指导，6个月为1疗程。

1.2.3量表评测方法 分别在治疗前和治疗1疗程后，由同一个受过培训且不知晓2组患者干预情况的医师采用简易精神状态(MMSE)量表、日常生活能力评价(ADL)量表、汉密尔顿焦虑(HAMA)量表、匹兹堡睡眠治疗指数表(PSQI)对患者进行相关评估。

1.2.4评分标准 (1)MMSE评分：MMSE评分适用于老年认知功能障碍的筛查，共30分，评分越高，其认知功能越好[4]。(2)ADL评分：总分为100分，评分越高，日常生活能力改善越好。(3)HAMA评分[6]：总分≥29分，可能为严重焦虑；≥21分，肯定有明显焦虑；≥14分，肯定有焦虑；≥7分，可能焦虑；≤6分，没有焦虑症状，最后看其总分变化。(4)PSQI评分[7]：包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、睡眠药物和日间功能障碍7个维度。每个维度0～3分，PSQI总分为0～21分，得分越低，表明患者睡眠质量越好。观察各维 度评分及总分变化。

2 结 果

2.12组患者治疗前后MMSE、ADL评分比较 治疗6个月后，2组的MMSE、ADL评分均较治疗前升高(P<0.05)，且治疗组MMSE、ADL评分改善程度均好于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者治疗前后MMSE、ADL评分比较分)

2.22组治疗前后HAMA评分比较 治疗6个月后，2组的HAMA评分均较治疗前下降(P<0.05)，且治疗组较对照组下降更明显(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者治疗前后HAMA评分对比分)

2.32组患者治疗前后PSQI评分比较 治疗6个月后，2组PSQI的入睡时间、睡眠时间、睡眠障碍、睡眠效率、主观睡眠质量、日间功能障碍、催眠药物评分和总评分均较治疗前下降(P<0.05)，且治疗组较对照组下降更明显(P<0.05),见表3。

表3 2组患者治疗前后PSQI评分对比分)

组别n主观睡眠质量治疗前治疗后日间功能障碍治疗前治疗后催眠药物治疗前治疗后总评分治疗前治疗后对照组351.56±0.250.53±0.13a2.76±0.242.24±0.25a2.24±0.251.91±0.14a15.76±2.2713.19±1.14a治疗组351.57±0.220.20±0.12ab2.23±0.171.89±0.16ab2.54±0.351.67±0.08ab15.50±2.338.62±1.16ab

3 讨 论

AD患者临床表现多种多样，且每个患者的表现不尽相同，临床上常以认知功能障碍、日常生活能力下降、情感障碍、睡眠障碍、言语障碍等为主要表现，西医治疗缺乏根本有效的方法，主要是通过抑制乙酰胆碱酯酶活性，增加突触间隙乙酰胆碱含量继而改善认知功能，治疗药物有多奈哌齐、卡巴拉汀等；还有一类药物美金刚是通过拮抗过度激活状态的N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体，减低学习记忆背景噪声，从而改善认知功能障碍[8]。然而AD的症状是以症候群为表现形式，目前国际公认的AD临床症状包含A、B、C三大症候群[9]。日常生活能力下降(A)：包括基本日常生活能力，如厕、进食、穿脱衣、梳洗、行走、洗澡等；工具性日常生活能力，用电话、购物、备餐、独自搭乘交通工具、经济管理等。精神症状和行为改变(B)：包括淡漠、焦虑、抑郁、易激惹、妄想、异常行为等，此阶段是照料者最为关心的症状，需要正确地识别症状和及时有效地处理。众所周知，睡眠障碍也是照料者最为关心的症状，因此亦不能忽视对此症状的治疗。认知功能障碍(C)：包括学习、记忆、语言、执行能力、复合型注意、社会认知受损。AD患者的A、B、C三大症候群联系密切、交互影响，应给予全面的管理和治疗。中医治疗本病有独立的特色，综合治疗为主，兼顾疾病各类症状的发展，延缓疾病的进程，目前针灸治疗AD发展日趋丰富，实践证明针灸治疗该病不良反应甚少，并且契合现代养生的观念。

中医理论认为该病属于“痴病、呆病、健忘”等范畴，因年老体衰、经脉失养、血行不畅、心失所养、肝失疏泄、肾精亏虚、髓海不足所致，其病位在脑，与肾、肝、心等脏腑密切相关[10]。本病病位在脑，脑髓失养，髓海不足，头为诸阳之会，五脏六腑之阳气汇聚于头，阳经之海为督脉，总督全身之阳经，通络于脑。因此取头部要穴百会穴，可起到振奋阳气、激发阳经经气的作用，亦可补髓填精、充养脑髓，使人头脑清醒，提高记忆力[11-13]。4处神聪穴位于头部顶部，为经外奇穴，分布于百会穴四周，神聪穴透刺百会穴，可达到醒脑调神，聪明益智的作用[14]。神庭穴、上星穴隶属督脉，两穴透刺可镇静安神，益精填髓，两穴位于额部，现代医学认为，大脑额叶与智力有关，故针之可益智健脑[15-16]。风池穴可醒脑安神、益智明目聪耳，现代临床研究发现，风池穴有改善大脑供血、加快脑部血流速度的作用[17]。神门[18]为心经原穴，心主神明，可调养心神，安神定志，改善睡眠。肾为先天之本，肾主骨生髓，脑为髓之海，因此取肾经原穴太溪穴[19]，通调先天之精气，精血化生有源，脑髓得以充养。太冲[20]为肝经原穴，太冲与太溪穴同用，得益于肝肾同源，滋养两经阴津，肝主疏泄，调畅气机，两穴配伍肝肾通调以行气活血、滋养肝肾、填精益智，脑窍开通。太冲穴和合谷穴又称四关穴，出自《针灸大成》，两穴同用可通经络，调气血，镇静安神，扶正培元[21]。八会穴的髓会悬钟[22]，脑为髓海，取悬钟穴可达到填精益髓、补肾健脑之功。以上诸穴合用，可疏通经脉、升提心阳、滋补肝肾、镇静安神、填精益髓，从而达到提高认知功能，改善日常生活质量、睡眠障碍、舒畅心智的作用。

八段锦作为我国传统的健康锻炼方式，不仅融合传统医学观念，而且长期习练可疏通经络、调畅气血、平衡阴阳、稳定情绪、调节脏腑、改善肢体运动功能。有研究表明，焦虑的患者在经过一段时间的八段锦习练后，其自主神经及迷走神经调节功能有一定提高，而交感神经活性降低，可达到缓解焦虑的效果，并且患者的社会功能得到改善，阴性症状有所减轻，这均说明八段锦对焦虑患者康复具有一定的辅助治疗作用[23]。还有研究表明，配合八段锦锻炼，可以调和阴阳，使得心神宁静，安神定志，对AD患者生活质量的改善有一定的帮助[24]。八段锦可以改善运动功能，调神调心，心脑同治，可以提升患者日常生活能力，改善认知功能，对AD患者的康复起到促进作用[25]。本研究应用八段锦这一中医传统养生功法对AD患者进行康复治疗，具有积极的临床意义。配合针刺治疗能进一步改善患者生存质量。患者的社会功能得到改善，阴性症状有所减轻，说明针刺治疗配合习练八段锦对AD患者的康复具有一定的作用，但其具体作用机制有待进一步研究。

本研究结果显示，AD患者治疗后MMSE、ADL评分较治疗前均增加(P<0.05)，HAMA评分、PSQI各维度(入睡时间、睡眠时间、睡眠障碍、睡眠效率、主观睡眠质量、日间功能障碍、催眠药物)评分和总评分均降低(P<0.05)，且在常规治疗基础上采用针灸联合八段锦治疗的患者(治疗组)各项评价指标改善更明显(P<0.05)。

综上所述，针灸联合八段锦治疗对AD患者的认知功能、日常生活能力、焦虑状态、睡眠障碍均有较好的改善作用，是一种有效的康复疗法，且无明显不良反应，可操作性强，值得推广应用，其具体作用机制有待进一步研究。