血清CK-MB、IL-6、PA水平与小儿手足口病严重程度及预后的关系分析

马富强，苟尕虎，张晶晶

1.甘肃省定西市通渭县中医医院检验科，甘肃定西 743300；2.甘肃省定西市通渭县人民医院检验科，甘肃定西 743300

手足口病是我国法定丙类传染病，由肠道病毒(主要为肠道病毒71型、柯萨奇病毒A16型)感染引起的一种急性发热出疹性疾病，该病自20世纪末开始在亚太地区暴发流行，感染者以5岁以下婴幼儿为主[1-2]。患儿发病后手、足、口腔黏膜出现疱疹，呈离心性分布，并可伴有发热、咽痛和口腔疼痛等症状，一般1～2周可自愈，少数患儿病程延长且病毒侵入血液循环，随血流播散至脑、心、肺等部位，引发播散部位病变(如并发脑膜炎、心肌炎、肺水肿等)，病情危重时常危及患儿生命[3]。加强早期预防和检测是控制手足口病流行的关键，而对于轻症的患儿，寻找判断病情严重程度和预后的灵敏度和特异度较高的指标十分有必要。本文通过观察手足口病患儿血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、白细胞介素-6(IL-6)、前清蛋白(PA)水平变化情况，分析这3项指标水平与疾病严重程度和预后的关系。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取通渭县中医医院2018年1月至2019年6月收治的96例手足口病患儿作为研究对象，按病情严重程度将患儿分为轻症组(45例)、重症组(32例)、危重组(19例)。其中男56例，女40例；年龄2～5岁，平均(3.71±1.06)岁；肠道病毒71型感染32例，柯萨奇病毒A16型感染21例，二者混合感染28例，其他肠道病毒感染15例；轻症组均有发热、出疹症状，伴咳嗽23例、食欲不振12例；重症组均有精神差的症状，伴头痛26例、呕吐24例、嗜睡11例、肌无力10例；危重组均有心率和呼吸增快、出冷汗、血压升高症状或体征，伴口唇发绀3例、咳粉红色泡沫痰1例、抽搐1例。本研究经通渭县中医医院医学伦理委员会批准。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：(1)符合手足口病的诊断标准[4]；(2)通过咽拭子等肠道病毒核酸特异性检测确诊；(3)轻症组仅表现为发热、皮疹等，无神经系统表现，重症组以中枢神经系统损害为主要表现(如精神萎靡、头痛、淡漠、嗜睡)，危重组(心肺衰竭前期、衰竭期)表现为呼吸困难、反复抽搐或昏迷、血性泡沫痰等[5]。排除标准：(1)营养不良患儿；(2)病历资料不完善患儿；(3)合并有其他感染性疾病患儿；(4)既往有先天性心脏病、肺病、颅内疾病及免疫缺陷病的患儿；(5)肾上腺功能异常或近期应用肾上腺激素的患儿。

1.3观察指标 收集患儿病历资料，逐一检查、核实原始记录并由专人进行整理和数据统计。所有患儿分别在入院第2、4、7、10天早晨采集空腹静脉血3 mL，以3 000 r/min离心10 min，分离血清放入聚乙烯塑料采血管中置于-20 ℃冰箱中保存待检。采用荧光干式定量分析仪(酶速率法)检测CK-MB，采用ELISA检测IL-6水平，采用散射比浊法检测PA。入组患儿随访2个月，按规定填写随访记录登记表，随访方式主要有门诊随诊、家访随诊、电话随诊等，每月月中和月末各随访1次，记录患儿的预后情况。

2 结 果

2.13组不同时间点CK-MB水平比较 3组第2、4、7、10天CK-MB水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，且不同时间点危重组、重症组高于轻症组，危重组高于重症组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 3组不同时间点CK-MB水平比较

2.23组不同时间点IL-6水平比较 3组第2、4、7、10天IL-6水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，且不同时间点危重组、重症组高于轻症组，危重组高于重症组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 3组不同时间点IL-6水平比较

2.33组不同时间点PA水平比较 3组第2、4、7、10天PA水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，且不同时间点危重组、重症组低于轻症组，危重组低于重症组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 3组不同时间点PA水平比较

2.4血清CK-MB、IL-6、PA水平与疾病严重程度的相关性 Spearman相关分析结果显示，CK-MB、IL-6水平与手足口病的严重程度呈正相关(r=0.413、0.385，P<0.05)，而PA水平与手足口病的严重程度呈负相关(r=-0.367，P<0.05)。

2.5血清CK-MB、IL-6、PA水平与疾病后遗症的关系 本研究中无患儿死亡，轻症组痊愈后未遗留后遗症，重症组和危重组部分患儿留有不同程度的后遗症(重症组12例，危重组17例；其中急性迟缓性软瘫11例、肢体无力8例、肌萎缩5例、吞咽困难3例、面神经麻痹2例)。根据预后情况将患儿分为后遗症组(29例)和非后遗症组(67例)，2组第10天血清CK-MB、IL-6、PA水平比较，后遗症组CK-MB、IL-6水平明显高于非后遗症组，PA水平则明显低于非后遗症组，差异均有统计学意义(P<0.05)；不同类型后遗症患儿CK-MB、IL-6、PA水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4、5。

表4 血清CK-MB、IL-6、PA水平与疾病后遗症的关系

表5 不同类型后遗症患儿CK-MB、IL-6、PA水平比较

续表5 不同类型后遗症患儿CK-MB、IL-6、PA水平比较

2.7CK-MB、IL-6、PA对患儿后遗症的预测价值 ROC曲线分析显示，当患儿CK-MB高于17.12 U/L、IL-6高于15.67 pg/mL或PA低于219.64 mg/L时易遗留后遗症，见表6。

表6 CK-MB、IL-6、PA预测患儿后遗症的ROC曲线分析结果

3 讨 论

学龄前儿童为手足口病的高发人群，其聚集的场所(如托幼机构)呈流行趋势，全年各地区均可发生，一般4-7月为高峰期，同一感染患儿可感染不同血清型肠道病毒而多次发病[6-7]。手足口病发病后多数患儿为轻症、病程自限，1周左右可痊愈，少数患儿并发肺水肿、无菌性脑膜炎、心肌炎等危重疾病，是导致患儿死亡的主要原因。病毒侵入口腔黏膜及手足皮肤组织后增殖引起疱疹或溃疡，随着病情的发展，病毒大量繁殖侵入深层淋巴结、肝、脾、骨髓等部位，并通过血流进入全身各靶器官进一步繁殖导致组织器官病变，如侵入心脏则引起心肌炎，导致心肌损害[8]。病毒侵入机体细胞后，会与特异性受体结合，完成脱壳、内吞的过程，如肠道病毒71型与P-选择素糖蛋白配体-1结合可参与免疫细胞的早期炎症应答，并与选择素相互作用，在炎性反应中发挥关键性作用[9]。

本研究发现，不同时间点血清CK-MB、IL-6水平危重组高于重症组，重症组高于轻症组，且与手足口病的病情严重程度呈正相关；而PA水平则是危重组低于重症组，重症组低于轻症组，且与手足口病的病情严重程度呈负相关。此外，从本研究数据可以看出，入院第2天患儿血清CK-MB、IL-6、PA已发生明显改变，病情越严重，这些指标水平变化越明显，提示血清CK-MB、IL-6、PA变化可以早期预测小儿手足口病的发生，并可以通过这些指标的变化幅度评估其病情的严重程度。血清CK-MB是心肌酶谱中衡量心肌损害特异性最高的一种酶，CK-MB主要存在于心肌中，血液中含量较少。手足口病患儿病毒入侵感染心肌细胞引起病毒性心肌炎，导致心肌损伤并释放心肌酶入血，患儿血清CK-MB水平明显升高，其水平越高表明心肌损害越严重，患儿在住院治疗后血清CK-MB水平逐渐降低，提示心肌损害得以控制和病情好转，这与刘春艳等[10]、祁婧芸等[11]的研究结果相似。IL-6增高是早期衡量感染的指标之一，当机体受到炎症刺激时，IL-6会促使机体启动代偿性抗炎反应，刺激肝细胞分泌急性期蛋白，抑制病毒增殖，IL-6水平越高提示机体炎性反应越重[12]。PA由肝细胞合成，是一种快速转运蛋白，主要用于评价机体营养状况。随着病情加重，病毒侵入肝脏导致肝功能损害，PA分泌则会明显减少，此外病毒感染后机体应激和炎性反应均会引起基础代谢率增加，加快体内蛋白的分解速度，最终导致机体出现蛋白营养不良，甚至出现低清蛋白血症，因此PA水平可以作为衡量手足口病病情严重程度的一个指标[13]。本研究中PA水平轻症组降低幅度较小，重症组和危重组降低幅度较大，病情越重PA水平降低越明显，住院后随着病情好转，PA逐渐增高并恢复至正常水平，提示病情好转，这与王丹丹[14]的研究结果一致。经随访，轻症组均痊愈无后遗症，重症组和危重组部分遗留后遗症，后遗症组和非后遗症组患儿第10天血清CK-MB、IL-6、PA水平比较发现，血清CK-MB、IL-6水平越高或PA水平越低，患儿病情越重，越容易遗留后遗症，且CK-MB高于17.12 U/L、IL-6高于15.67 pg/mL或PA低于219.64 mg/L时患儿更易遗留后遗症。而不同类型后遗症间血清CK-MB、IL-6、PA水平差异均无统计学意义(P>0.05)，可能与后遗症患儿样本量少有关。本研究随访时未对所有患儿进行CK-MB等指标检测，不能评估这些指标与器官损害是否具有一致性，但在任松等[15]的研究中表明血清CK-MB、IL-6水平与心肌损伤和神经损伤呈正相关，这需要在未来做进一步研究进行分析。

综上所述，血清CK-MB、IL-6、PA水平变化与小儿手足口病严重程度和预后密切相关，可将血清CK-MB、IL-6、PA作为预测小儿手足口病严重程度和预后的重要指标。