正常压力脑积水患者视觉诱发电位潜伏期与颅压变化的相关性

张洁 马秀丽 刘春艳 滑蓉蓉 邢岩

正常压力脑积水(normal pressure hydro-cephalus，NPH)是以步态异常、小便失禁、认知障碍为三联征的一组疾病，其特征性为脑室扩大，但颅压基本正常，无梗阻性脑积水表现，经正确治疗后大部分症状可逆。一般认为，高颅压性脑积水可引起视神经受压，视觉通路受损，导致视力明显下降、甚至失明[1]。对于NPH患者，虽然其颅压基本正常，视力似乎亦未受明显影响，但患者依然存在脑脊液循环障碍，故推测患者可能存在视觉通路的改变。该研究采用神经电生理方法观察了NPH患者放液前后视觉诱发电位(visual evoked potential，VEP)的变化，并探讨视通路损害与颅压变化的相关性。

1 对象和方法

1.1 对象收集2019年01月至2020年01月作者医院收治的脑室扩大的交通性脑积水患者共28例，均为临床可疑NPH患者，年龄37～85岁，平均(70.78±11.34)岁。患者符合中国特发性正常压力脑积水专家诊治共识(2016)[2]诊断标准。入组标准：(1)成人缓慢起病并逐渐加重，症状可波动性加重或缓解，临床上有典型步态障碍、认知功能障碍和尿失禁三联征表现中的至少1种症状；(2)影像学检查显示脑室增大(Evan’s指数>0.3)，且无其他引起脑室增大的病因，脑室周围可有(或)无低密度(CT)或高信号(MRI T2 加权像)征象，冠状位影像检查结果可显示蛛网膜下腔不成比例扩大脑积水征(DESH征)。排除标准：(1)头颅影像学检查可见梗阻性脑积水；(2)不能配合完成脑脊液放液试验及相关评定者。根据放液试验结果[2]，将患者分为放液试验阳性组〔21例，年龄(72.85±9.21)岁〕和放液试验阴性组〔7例，年龄(64.57±15.36)岁〕。另选取作者医院体检中心、年龄基本匹配的健康体检者16人为对照组，年龄45～80岁，平均(66.8±8.51)岁，头颅MRI检查均未见明显异常。入组对象均签署知情同意书，本研究经作者医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1脑脊液放液试验：对NPH患者行常规腰椎穿刺，测量脑脊液压力后放液30 mL。于放液前及放液体后6、24、48 h进行步态(3 m及10 m行走折返)、认知功能〔简易精神状态量表(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、焦虑自评量表、抑郁自评量表〕、膀胱功能(排尿次数、尿急次数、遗尿次数)评估以判断放液试验效果。放液阳性者可诊断为临床诊断NPH。

1.2.2VEP检查：采用美国尼高力EDX肌电运动诱发电位仪进行VEP检查。NPH患者于放液前及放液后48 h、对照组于体检时进行VEP检查。受检者双眼裸视力或矫正视力不低于4.9。选用黑白棋盘格翻转作为刺激，行单眼全视野刺激，30°视角，扫描时间25 ms，带通1～100 Hz，频率1.9 Hz，叠加150次。采用国际脑电图记录10～20系统放置方法记录电极oz点，参考电极fz，左右眼分别检测，每侧重复2次。结果以双眼VEP的P100潜伏期均值表示。

1.3 统计学处理采用SPSS17.0统计学软件进行分析，对数据进行正态性和方差齐性检验，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组内放液前后比较采用配对t检验，两组间比较采用独立样本t检验，多组均数比较采用单因素方差分析，两两比较采用Bonferroni法；脑脊液压力与VEP P100潜伏期的相关性采用Pearson相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VEP检测结果放液阳性组、放液阴性组放液前及正常对照组VEP P100潜伏期比较存在统计学差异(F=9.341，P<0.01)，两两比较显示，放液阳性组和放液阴性组放液前P100潜伏期均较正常对照组延长(校正P<0.01，校正P<0.05)，而放液阳性组和放液阴性组间比较无统计学差异(校正P>0.05)，放液后两组间P100潜伏期比较亦无统计学差异(P>0.05)。放液前后比较，放液阳性组和放液阴性组其P100潜伏期均无统计学差异(均P>0.05)。结果见表1。

表1 NPH患者及对照组VEP P100潜伏期比较

2.2 NPH患者脑脊液压力放液阳性组放液前脑脊液压力为90～210 mmH2O，平均(144.85±27.76)mmH2O；放液阴性组为110～215 mmH2O，平均(139.28±43.53)mmH2O。两组间脑脊液压力比较差异无统计学意义(t=0.398，P>0.05)。

2.3 相关性分析所有NPH患者放液前P100潜伏期与脑脊液初压无相关性(r=0.018，P=0.928)，放液阳性组及阴性组放液前P100潜伏期与脑脊液初压亦均无相关性(r=0.206，P=0.369；r=-0.429，P=0.337)。

3 讨论

交通性(非阻塞性)脑积水常由脑脊液吸收不良引起，偶尔也可由脑脊液分泌过多引起。其中最常见于成人的交通性脑积水称为NPH，据报道，NPH在≥65岁人群中的患病率为0.2%～5.9%[3-5]。尽管NPH在影像上可见脑室扩大，但实际脑脊液压力并没有明显增加。NPH往往导致步态、认知、排尿神经功能等障碍，是否存在视觉通路损害仍不清楚。

皮层视觉诱发电位通常称为VEP[6]，由于VEP是发现视觉通路紊乱的一个非常敏感的指标，任何影响视觉通路生理功能紊乱的因素均可导致VEP发生改变。临床将稳定引出的P100作为VEP唯一可靠波成分。VEP除在眼科中经常应用外[7]，还用于中枢神经系统脱髓鞘性疾病及脑炎的视觉通路受损的辅助诊断[8]，近年来在神经系统变性病中也有应用[9]。VEP在神经外科主要用于探讨脑血管病、肿瘤、脑积水等原因引起的高颅压与VEP的关系[10-16]。一般认为脑积水患者的VEP异常可能是由脑室扩大压迫视神经所致[17]。目前关于NPH患者VEP变化的临床研究较少。

该研究对临床可疑NPH患者于放液前后进行VEP检查发现：(1)NPH患者P100较正常对照组延长，提示NPH患者存在临床下的视觉通路损害，但该指标具有非特异性，因为P100延长可同样出现在脑室扩大的经放液试验证实非NPH的其他交通性脑积水患者中。(2)NPH患者P100延长与颅压无明显相关性。

NPH存在VEP改变的原因可能与以下4个方面有关：(1)压力的波动。虽然目前认为NPH患者脑脊液压力水平基本正常，但Gucer等研究表明，NPH患者一般在白天的某个时段脑脊液压力水平存在病理性升高[18]。(2)脑白质损伤和脑脊液动力学的异常。脑积水患者组织学评估表明存在如下改变，如无髓白质和皮质层的组织损伤、皮质结构的重新排列和皮质套的变薄；脑室周围白质水肿，室管膜破裂，轴突变性，星形细胞增多。因此，脑积水患者的大脑存在神经组织损伤，特别是白质损伤；另外，脑积水的一些皮质效应，即患者经成功分流治疗后可能持续存在白质损伤和异常脑脊液动力学，即使脑室系统恢复到正常大小，但这种损伤依旧存在。(3)脑组织缺血和缺氧改变。一般认为颅内压变化会导致脑血流减少和氧化代谢改变。缺血缺氧后轴突改变导致诱发电位传导通路异常，与高颅压脑积水不同，NPH患者颅压相对正常，推测该因素可能不是引起VEP异常的主要原因。(4)脑室增大对视觉通路的压迫。结合NPH的脑脊液压力相对处于正常范围，考虑视觉通路的损害并非由急性颅压增高的压迫性原因导致，可能与NPH的其他病理生理改变对视通路的影响有关。VEP潜伏期延长也可能表明NPH慢性视觉通路损伤存在一定的代偿机制，推测压力的波动、脑白质损伤、异常脑脊液动力学改变及慢性缺氧缺血可能是NPH视觉通路受损的几个重要环节。

本研究发现脑脊液放液试验虽然可以使部分患者的认知、排尿、步态障碍改善，但遗憾的是能精确反应视觉通路损伤的VEP改善却微乎其微。作者认为NPH患者经脑脊液放液试验后VEP未发生统计学改变的原因可能如下：(1)NPH患者普遍病程较长，症状隐袭，就诊时症状已经加重，视觉通路的损害已成为慢性损伤，可能造成了大部分患者VEP检查结果的不可逆改变。(2)该研究于放液后48 h复查VEP，放液后48 h并非是观察视觉改变的最佳窗口，无法观察到视觉通路的改善。(3)该研究采用的脑脊液放液试验并非为持续引流手术，所放出的脑脊液量还不足以改变放液前VEP的结果。虽然脑脊液放液试验是NPH的辅助诊断方法之一，简单易行，在各个指南中均为首选，但腰大池脑脊液外引流(ELD)是目前预测 NPH 患者对分流术反应性最敏感的方法。

综上所述，该研究结果提示NPH和其他交通性脑积水一样存在视觉通路的损害，但该改变似乎为非特异性。尽管目前国内外针对神经电生理用于脑积水评估的研究很少，用于NPH的研究更是罕见，但作者认为电生理技术对NPH神经损害的临床和临床下的评估非常重要。作者团队将进一步研究NPH患者给予持续引流术手术前后VEP的改变，且探讨脑室扩大程度与视通路受损的相关性，相信会有新的收获。