围手术期使用胺碘酮对换瓣手术的心瓣膜病合并慢性心房颤动患者术后复律影响的临床研究

宋仁义 黄 晖 孔 勇

（广西壮族自治区桂东人民医院，广西 梧州543001）

瓣膜性心脏病是我国较为常见的一类心血管疾病，由于单个或多个瓣膜结构及功能的异常出现狭窄、关闭不全等问题，引起血流循环障碍而使心肌出现结构性变化[1]。心房颤动（房颤）是常见的心律失常，大多数心脏瓣膜病患者都合并心房颤动[2]，虽然部分患者的房颤在术后可自行转复为窦性心律，但术后如何有效保持窦性心律，防止房颤复发，避免脑卒中、心力衰竭等严重并发症的发生是临床工作者重点关注的方向[3]。胺碘酮作为一种广谱的Ⅲ类抗心律失常药物，具有疗效高、不良反应少的特点[4]。有研究证实胺碘酮在治疗风湿性心脏病瓣膜置换术后心房颤动患者的效果明显，可帮助维持术后窦性心律[5]。但目前胺碘酮用于心瓣膜病合并慢性房颤患者治疗的有关研究鲜少报道，因此本研究通过观察围手术期及出院后规律使用胺碘酮治疗换瓣手术的心瓣膜病合并慢性房颤患者术后复律、复律后维持窦律，探究胺碘酮对该类患者的有效性和安全性，从而为临床治疗提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2020年3月期间收治的拟行瓣膜置换术的86例心瓣膜病合并慢性房颤患者为研究对象，根据随机数表法分为观察组和对照组，每组43例。纳入标准：（1）符合2014年美国心脏学会（American heart association，AHA）/美国心脏病学会（American college of cardiology，ACC）瓣膜性心脏病患者治疗指南中诊断标准[6]，并经超声心动图确诊；（2）术前伴随有持续性房颤；（3）均接受体外循环下瓣膜置换术；（4）心功能分级≤III级；（5）无胺碘酮使用禁忌证。排除标准：（1）合并其他心律失常病史；（2）合并严重肝、肺、肾功能障碍者；（3）甲状腺功能异常者；（4）不愿意配合药物治疗者；（5）试验相关药物禁忌证者。所有入组患者均知情并自愿签署同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者的换瓣手术均在全麻体外循环下进行，两组患者围手术期均予常规抗心衰、抗凝及抗生素治疗。观察组在以上常规治疗基础上，于术前1周开始口服胺碘酮[厂家：赛诺菲安万特（杭州）制药有限公司，国药准字H19993254]200mg，tid，术后心脏复跳为窦律并能维持窦律者在常规治疗的基础上继续予以胺碘酮200mg，bid，维持1周，8d后，改为维持量200mg，qd，可根据病情减至100mg/d或200mg/d、每周服用5d；术后心脏复跳仍为房颤或恢复窦律但48h内又转为房颤者联合静脉使用胺碘酮注射液（厂家：山东方明药业集团股份有限公司，国药准字H20044923）：静脉用量，5-7mg/kg，静脉注射30-60min，然后以1.2-1.8g/d维持静脉微量泵泵入，复律后缓慢减量后停用，口服用药如上。药物治疗12周。

1.3 观察指标及评估标准

（1）临床有效率：服用胺碘酮术后3d内房颤转复窦性心律，患者维持窦性心律≥6个月为显效；半年内房颤发作1-2次内需转复，但无需更换其他药物干预为有效；半年内房颤发作次数大于2次为无效。有效率=（显效+有效）/病例总数×100%。（2）术后1、3、6个月时窦性心律维持率以及房颤复发率，术后房颤复发：以心电图显示房颤持续时间超过15min，或24h内单次发作小于15min但发作次数超过2次[7]。（3）治疗前、治疗6个月时均采取超声心动图检测左心室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、左 心 室 舒 张 末 期 内 径（Left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左心室收缩末期内径（Left ventricular end-systolic diameter，LVESD）。（4）治疗前、治疗6个月时抽取两组患者的空腹肘静脉血，采用IMMULITE型全自动化学发光免疫分析仪（西门子公司）检测游离三碘甲状腺原氨酸（free Triiodothyronine，FT3）、游离甲状腺素（free Thyroxine，FT4）、促 甲 状 腺 素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平。（5）记录治疗期间不良反应发生情况，患者出院后予电话或门诊随访并做好记录，随访内容包括：每个月电话回访一次，2个月门诊复查1次心电图，观察Q-T间期，6个月门诊复查24h动态心电图、胸片。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件对实验所得数据进行统计分析。计量资料采用±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例或百分比表示，采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组患者的性别、年龄、基础疾病、房颤时间、瓣膜病变类型等比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

一般情况性别（男）年龄（岁）高血压糖尿病房颤时间（年）瓣膜病变类型 二尖瓣病变主动脉瓣病变联合瓣膜病变观察组（n=43）23 58.64±6.91 7 3 8.53±2.48 19 7 17对照组（n=43）25 59.84±6.69 6 3 8.38±2.52 21 8 14 χ2/t值0.189 0.818 0.091 0.000 0.835 0.457 P值0.664 0.416 0.763 1.000 0.406 0.796

2.2 两组患者的临床有效率比较

观察组的临床有效率74.42%高于对照组的44.19%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者的临床有效率比较[n(%)]

2.3 两组患者术后不同时间点窦律维持率及房颤复发率比较

观察组患者术后1、3、6个月时房颤复发率均低于对照组，窦率维持率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者术后不同时间点窦律维持率及房颤复发率比较[n(%)]

2.4 两组患者治疗前、后心功能指标变化比较

治疗后观察组患者的LVEF高于对照组，LVEDD、LVESD均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者手术前、后心功能指标变化比较（±s）

表4 两组患者手术前、后心功能指标变化比较（±s）

注：与同组术前比较，*P<0.05。

组别观察组对照组t值P值例数（n）43 43术前46.21±6.72 46.82±5.61 0.457 0.649术后6个月55.19±6.89*50.52±6.53*3.226 0.002术前56.08±5.36 56.79±5.52 0.605 0.547术后6个月48.19±5.03*51.62±4.68*3.274 0.002术前43.57±4.85 44.28±4.62 0.695 0.489术后6个月38.35±6.13*41.03±5.96*2.055 0.043 LVEF（%） LVEDD（mm） LVESD（mm）

2.5 两组患者治疗前、后甲状腺功能指标变化比较

治疗6个月后，观察组患者的FT3、FT4、TSH与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

表5 两组患者治疗前、后甲状腺功能指标变化比（±s）

表5 两组患者治疗前、后甲状腺功能指标变化比（±s）

注：与同组术前比较，*P<0.05。

组别观察组对照组t值P值例数（n）43 43术前1.21±0.37 1.28±0.31 0.951 0.344术后6个月1.14±0.40 1.25±0.35 1.357 0.178术前7.68±2.36 7.79±2.56 0.207 0.836术后6个月6.81±2.86*7.62±2.69*1.353 0.180术前2.31±0.75 2.28±0.62 0.202 0.840术后6个月2.63±0.78 2.36±0.69 1.700 0.093 FT3（ng/mL） FT4（μg/dL） TSH（μIU/mL）

2.6 两组治疗过程中不良发应发生情况比较

观察组患者治疗期间有2例胃肠道不适，1例甲状腺功能减低，减少用药后不良反应消失，未出现房室传导阻滞、室性心动过速、心室颤动、肺损伤、肝、肾功能损害；对照组患者出现1例胃肠道不适，两组患者的不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨 论

心脏瓣膜病在我国是一种非常普遍的心脏疾病，大多数心脏瓣膜病患者都合并有慢性房颤，其可引起患者的心功能降低、运动耐量下降，促进血栓的形成及栓塞，增加心衰及脑卒中的发生率[8]。目前，临床中心脏瓣膜置换术是其主要治疗方法，但由于其瓣膜病变的病因持续存在，且心房、心室的病理损伤在短期内难以完全恢复，所以转复后的窦性心律维持效果较差，极易复发房颤，因此对于合并慢性房颤的心脏瓣膜病患者如何在术后继续维持窦性心律，防止房颤复发是心胸外科亟待解决的问题[9]。

胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药物，能延长心脏组织中自律性细胞的不应期，从而抑制心房、窦房结和心室的提前收缩。它兼有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理特点，具有频率依赖性的钠通道、钾通道和钙通道阻滞作用，同时胺碘酮的药代动力学与给药方式的不同而有明显的差异，静脉给药主要发挥其I、II、IV类药理作用，而III类作用起效较慢，但口服时则主要表现出III类药理作用，再加上胺碘酮对Q-T间期影响是逐步的，在血药未达稳态浓度前1-2d内，对Q-T间期影响可能不大[10]。本次研究结果显示，围术期使用胺碘酮治疗患者的临床总有效率明显高于常规治疗组患者，并且在术后1个月时，常规治疗组的房颤复发率就达到了46.51%，窦性心律维持率仅为76.74%，表明胺碘酮的使用具有明显的防治房颤以及维持窦性心律的作用。冯智娟等[11]研究表明，不同剂量胺碘酮对于风湿性心脏瓣膜置换术后的心律维持效果有明显的差别，并且小剂量效果更佳，这可能是因为长时间服用胺碘酮对甲状腺、肺、胃肠道等有一定的副作用，影响整体的治疗效果，部分患者还会出现窦性心律过缓的情况。但本次研究中术前1周即给予胺碘酮口服，进行房颤的治疗，有利于术后的自动复律，而在术后1、2周内逐渐降低胺碘酮的用量，并在术后第3周起根据病情选择更低用量的维持剂量，有利于维持窦性心律，并避免不良反应的发生。本研究还对两组患者治疗前后的心功能指标进行了分析，结果显示较治疗前，两组患者的心功能均有明显改善，并且围术期加用胺碘酮患者的心功能改善程度优于常规治疗组，这主要是因为慢性房颤引起的心房纤维化及心肌不同步收缩，而胺碘酮通过抑制心房、窦房结和心室的提前收缩，可有效改善心功能。虽然胺碘酮具有良好的抗心律失常效果，但由于其分子结构与T3、T4相似，因此长期应用容易诱发甲状腺功能亢进或减退[12]。本次研究结果显示，围术期使用胺碘酮未对患者的甲状腺功能造成明显的影响，可能是因为给药剂量较小，因此尚未引起明显的甲状腺功能异常。

综上所述，在行瓣膜置换术的心脏瓣膜病合并慢性房颤患者围术期使用胺碘酮治疗能够显著提高窦性心律维持率，降低房颤复发率，并且有利于心功能的改善，还不会增加不良反应发生率，但由于本次研究的样本量较小，胺碘酮的术后复律效果以及不良反应情况还有待更大样本的前瞻性研究进行验证。