氯吡格雷强化剂量治疗冠脉介入术后氯吡格雷抵抗患者的安全性及有效性比较的Meta分析

周美清 陈小艳 邓 月

（湖南省永州市宁远县人民医院，湖南 永州525600）

抗血小板治疗的最佳方案取决于是否可以改善临床预后。在指南推荐中，阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板是治疗冠心病患者血管成形术和支架植入术后的标准方案。尽管心肌梗死患者使用双联抗血小板治疗，但仍有患者再次发生缺血事件，有研究显示有9%-12%的患者再次发生缺血事件[1]，研究显示氯吡格雷抵抗与缺血性不良事件密切相关[2]，故对于如何解决氯吡格雷抵抗也逐渐得到重视。氯吡格雷的抗血小板作用具有较大的个体差异[3]，研究表明[4]，强化氯吡格雷即增加负荷量和维持量可以显著降低高危患者的血小板聚集率。Gurbel等研究显示氯吡格雷抗血小板作用呈剂量依赖性[5,6]，给予高剂量氯吡格雷可有效抑制血小板聚集，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前增加负荷剂量（LD）至600mg[7]和900mg[8]可以有效治疗氯吡格雷抵抗，且也有随机临床试验显示150mg的氯吡格雷维持剂量有显著的临床效益[9,10]。但GRAVITAS研究结果显示，增加氯吡格雷剂量至150mg对于氯吡格雷抵抗患者发生心血管事件的复合终点无意义[11]，对此，本文通过Meta分析阐明对于冠脉介入术后氯吡格雷抵抗的患者是否能从加强氯吡格雷剂量中获益，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）研究类型为随机对照研究，限中、英文；（2）研究对象为支架植入术后氯吡格雷抵抗的患者；（3）干预措施为治疗组给予强化剂量氯吡格雷（强化组），对照组给予常规剂量氯吡格雷（常规组）。强化剂量氯吡格雷负荷剂量为300-2400mg，维持剂量为75-300mg；（4）研究结局包含非致死性心肌梗死发生率、心源性死亡率、支架内血栓形成、出血发生率的情况。其中非致死性心肌梗死发生率”为主要研究目标，心源性死亡率、支架内血栓形成、出血发生率的情况为次要研究目标。（5）复合终点定义为发生缺血事件的总和，包括非致死性心肌梗死发生率、心源性死亡率、支架内血栓形成。排除标准：（1）数据资料不完善的文献；（2）非随机对照研究；（3）重复发表的文献；（4）动物实验。

1.2 检索策略

计 算 机 检 索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI和WanFang数据库等检索，收集有关应用强化剂量氯吡格雷治疗支架植入术后氯吡格雷反应抵抗患者的随机对照研究，检索时限均从建库至2016-08，并追溯纳入文献的参考文献。采用主题词、关键词联合布尔运算符进行检索。英文检索词包括clopidogrel，clopidogrel resistance or low response or no response or high on-treatment platelet reactivity（HOPR），percutaneous coronary intervention，RCTs。中文检索词包括氯吡格雷、氯吡格雷抵抗或低反应或无反应、治疗后血小板高反应、经皮冠状动脉介入治疗、随机对照试验。

1.3 文献筛选、资料提取与质量评价

由两位评价员按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料和方法学质量评价。如遇分歧则讨论解决或交由第三方协助裁定。制定数据提取表并提取资料。然后对纳入研究进行质量评价，采用Cochrane系统评价员手册5.1.0[12]推荐的随机对照研究的偏倚风险评估工具评价纳入研究的偏倚风险。

1.4 统计学分析

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行Meta分析。首先通过χ2检验对纳入研究进行的异质性检验，若P>0.05，I2<50%，说明各研究结果间存在异质性的可能性小，采用固定效应模型进行Meta分析；反之采用随机效应模型进行Meta分析，若异质性过大并不能判断其来源则放弃Meta分析改行描述性分析。其中二分类变量用风险比RR+95%可信区间表示，连续数据变量用SMD+95%可信区间表示，并且根据纳入文献中不同检测血小板功能实验室方法进行亚组分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检出相关文献3403篇，见图1，经逐层筛选后，最终纳入12个随机对照研究，均为随机对照研究，共4748例患者。

图1 文献检索流程图

2.2 纳入研究的基本特征与质量评价

纳入研究的基本特征见表1，方法学质量评价结果见表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的质量评估

2.3 Meta分析结果

2.3.1 非致死性心肌梗死发生情况 纳入11个随机对照研究4672例病人（强化组/常规组，2472/2200）进行分析显示，异质性检验显示研究间不存在明显异质性（P=0.09>0.05，I2=45%），采用固定效应模型，与常规组相比，强化组可减少冠脉介入术后氯吡格雷抵抗患者的心肌梗死的再发率，其差异有统计学意义（RR=0.59，95%CI[0.39，0.91]，P=0.02），见图2。

图2 再发非致死性心肌梗死的Meta分析

2.3.2 心源性死亡发生情况 纳入11个随机对照研究4672例病人（强化组/常规组，2472/2200）进行分析显示，异质性检验显示研究间不存在明显异质性（P=0.86>0.05，I2=0%），采用固定效应模型，与常规组相比，强化组可减少冠脉介入术后氯吡格雷抵抗患者的心源性死亡率，其差异有统计学意义（RR=0.46，95%CI[0.26，0.83]，P=0.009），见图3。

图3 心源性死亡的meta分析

2.3.3 支架内血栓形成情况 纳入11个随机对照研究4672例病人（强化组/常规组，2472/2200）进行分析显示，异质性检验显示研究间不存在明显异质性（P=0.70>0.05，I2=0%），采用固定效应模型，与常规组相比，强化组可减少冠脉介入术后氯吡格雷抵抗患者的支架内血栓的形成，其差异有统计学意义（RR=0.39，95%CI[0.24，0.63]，P=0.0001），见图4。

图4 支架内血栓形成的Meta分析

2.3.4 复合终点 纳入12个随机对照研究4748例病人（强化组/常规组，2510/2238）进行分析显示，异质性检验显示研究间不存在明显异质性（P=0.11>0.05，I2=35%），采用固定效应模型，与常规组相比，强化组可明显减少冠脉介入术后氯吡格雷抵抗患者的复合终点事件的形成，其差异有统计学意义（RR=0.48，95%CI[0.36，0.63]，P﹤0.00001），见图5。

图5 复合终点的Meta分析

2.3.5 大出血事件 12个研究对大出血事件进行比较分析，异质性检验提示无显著性差异(P=0.84>0.05，I2=0)，采用固定效应模型，强化组与常规组相比，高维持剂量氯吡格雷治疗冠脉介入术后氯吡格雷抵抗患者发生大出血事件无明显差异（RR=0.78，95%CI[0.47，1.31]，P=0.35），其差异无统计学意义，见图6。

图6 大出血发生的Meta分析

2.3.6 小出血事件 有10个研究对小出血事件进行比较分析，异质性检验提示无显著性差异(P=0.63>0.05，I2=0)，采用固定效应模型，强化组与常规组相比，强化剂量氯吡格雷治疗冠脉介入术后氯吡格雷抵抗患者发生小出血事件差异无统计学意义（RR=1.21，95%CI[0.98，1.51]，P=0.08），但漏斗图显示双侧不对称，说明本研究可能存在一定偏倚，见图7-1和图7-2。

图7-2 小出血发生的Meta分析

图7-1 小出血发生的Meta分析

2.3.7 剔除小样本后非致死性心肌梗死后的Meta分析 剔除小样本有9个研究对非致死性心肌梗死事件进行比较分析，异质性检验提示无显著性差异(P=0.06>0.05，I2=53%)，采用固定效应模型，强化组与常规组相比，强化剂量氯吡格雷治疗冠脉介入术后氯吡格雷抵抗患者发生非致死性心肌梗死事件有差异（RR=0.60，95%CI[0.38，0.95]，P=0.03），其差异有统计学意义，见图8。

图8 剔除小样本后非致死性心肌梗死后的Meta分析

2.3.8 根据不同的血小板功能试验方法进行分组分析显示，与常规组相比，强化组的复合终点事件发生率在LTA、VASP、TEG（P=0.02，P=0.05，P=0.04）指导下检测血小板是降低的，其差异有统计学意义，而VerifyNow、MEA指导下检测血小板功能时，强化组与常规组的复合终点事件发生率无明显差异，见图9。

图9 根据血小板功能测定的亚组分析（LTA：光比浊法组；VASP：血管舒张剂刺激磷蛋白组；VerifyNow P2Y12分析仪组；TEG：血栓弹力图组；MEA：多重电极集合度组）

3 讨 论

氯吡格雷联合阿司匹林是治疗冠脉介入术后患者的标准方案，但经双联抗血小板治疗后，仍有患者再次发生缺血事件。近年来，氯吡格雷抵抗逐渐得到重视，对此，新型抗血小板聚集的药物也随之诞生，如替格瑞洛和普拉格雷。有研究[21]显示虽然普拉格雷较氯吡格雷具有更快、更强的抗血小板作用，然而其价格和严重出血的比例也更高，临床较难推广，而替格瑞洛与普拉格雷的作用相似[22]。然而，是否存在既可以减少缺血性不良事件风险，又不增加出血事件风险的抗血小板治疗方案，而氯吡格雷呈剂量依赖性[5,6]，是否可以通过增加氯吡格雷剂量这一方案达到目的。对此，我们检索有关冠脉介入术后氯吡格雷抵抗的随机对照研究，荟萃分析是否可以在检测血小板反应性情况下，增加氯吡格雷剂量来解决氯吡格雷抵抗这一问题。而这项研究表明对于冠脉介入术后氯吡格雷抵抗患者，强化剂量的氯吡格雷可有效降低非致死心肌梗死、心源性死亡、支架内血栓的发生率，并不增加出血事件的发生率。这一Meta分析的结果可能为临床决策及指南发展提供依据。本文纳入的文献中增加氯吡格雷剂量包括增加负荷和维持剂量，其中纳入Tang等人的研究除了负荷剂量的氯吡格雷还包含负荷剂量的阿司匹林，这可能对结果有一定的影响。

2009年ESC公布的CURRENT-OASIS 7研究发现在PCI术后患者中，高剂量氯吡格雷负荷使术后一周的支架血栓风险降低30%，心梗发作风险降低22%以上。C反应蛋白是一种系统炎症反应标志性因子，在动脉粥样硬化、心肌梗死等心脏病患者血循环中均有升高。氯吡格雷除了具有抗血小板聚集作用外，近年来亦被证明具有确定的抗炎作用。齐新等[23]研究结果显示增加氯吡格雷使用剂量不仅可更有效抑制血小板聚集，也可更显著地降低急性冠脉综合征患者血清炎症因子水平，且氯吡格雷还可抑制平滑肌增生，因此高剂量氯吡格雷治疗可能部分通过影响再狭窄进程的机制，改善患者缺血事件的发生，而提高疗效，但此结论还需进一步证实。

氯吡格雷抵抗是不良预后的独立危险因素[24]，从理论上来说，通过检测血小板功能，任何强化抗血小板治疗只要能提高血小板反应性，应均可改善患者的临床预后。然而，一些研究显示高维持剂量氯吡格雷治疗冠脉介入术后氯吡格雷抵抗患者的预后产生了阴性的结果[11，15，16]，但考虑到这些研究中所纳入患者均较稳定，多为稳定性心绞痛，而ST段抬高及非ST抬高型心肌梗死患者的所占比例较低，这是否提示强化氯吡格雷剂量对高风险患者而言临床效益更好，目前需大型临床研究进行验证，且不同方法检测氯吡格雷抵抗临界值不同可能导致氯吡格雷患者数量的低估，如在GRAVITAS研究中[11]，使用VerifyNow检测通过对P2Y12反应单元（PRU）≥230定义为氯吡格雷抵抗，然而在price等人的研究[25]发现将PRU﹤208为分界，显示强化氯吡格雷组与不良临床事件风险降低相关，为此提示血小板检测结果对于临床治疗方案的制定有一定的指导意义。

本文结果显示应用实验室检测血小板活性的抑制水平在平衡缺血与出血的风险尤为重要。目前临床及实验研究中有多种血小板功能检测的方法，包括光学比浊血小板聚集试验（LTA）法、VerifyNow、流式细胞仪聚集法（VASP）、血栓弹力图(thrombelastogram，TEG）、Multiplate、PlateletWorks和PFA-100等。不同血小板聚集功能的检测方法对于指导临床用药的意义不同，本Meta分析中显示，TEG、VASP及LTA指导的检测血小板聚集功能对冠脉介入术后氯吡格雷抵抗患者的临床终点事件具有更高的特异性，从而改善氯吡格雷抵抗患者的联合终点，近年来，血栓弹力图（TEG）越来越多地被应用于检测阿司匹林和氯吡格雷抵抗，有研究显示，TEG与其他检测方法相比，具有较好的敏感性和特异性[26]，其具有检测时间较短，结果不受肝素类药物的影响，并可同时检测出阿司匹林和氯吡格雷等不同通路抑制率的优点，所以近年来被较多应用于临床。VASP磷酸化状态是继P2Y12阻断剂后患者细胞内残余P2Y12受体活性最特异性的标记，VASP磷酸化分析是评估P2Y12受体活性的最特异的检测方法[27]，但是VASP磷酸化分析法临床检测费用昂贵，检测次数的限制使得不能全面了解血小板活性的动态变化。多项研究显示LTA法与不良心血管事件具有良好的相关性[28,29]，提出LTA法是评估氯吡格雷反应性的“金标准”。但由于缺乏大规模的临床随机试验证明在血小板功能评价的基础上强化血小板抑制可改善预后，所以目前的指南并未推荐将血小板功能的检查常规用于抗血小板治疗的患者[30,31]。

由于本荟萃分析纳入的大部分研究样本量较小，剔除小样本研究后再次进行Meta分析，结果也同样提示强化剂量的氯吡格雷与常规维持剂量相比，PCI术后氯吡格雷抵抗应用强化剂量氯吡格雷具有更好疗效且并不增加出血风险。该Meta分析的局限性在于语种只限于中英文献，氯吡格雷强化的剂量不统一，定义氯吡格雷抵抗的实验室方法及随访时间不统一，分配隐匿不清楚，部分纳入研究无盲法设计，因此可能产生选择、实施、结果和测量偏倚，而在Meta分析过程中，由于可能存在的文献检索不全面、灰色文献或阴性结果难以发表等因素，引起Meta分析漏斗图不对称或出现缺角的结果，从而影响结果的论证强度。因此，尚需开展多中心、大样本的随机双盲对照研究，进一步证实本研究的结果。

综上所述，这一项荟萃分析表明，与常规剂量相比，PCI术后氯吡格雷抵抗的患者接受强化氯吡格雷剂量可明显降低缺血事件且不增加出血事件的发生，并且TEG、VASP及LTA检测血小板聚集功能的三种方法为PCI术后氯吡格雷抵抗患者的有效安全治疗提供依据。