糖尿病足感染181例临床分析

蒋竹奕， 吴 炎， 谢 颖， 张 睿， 刘巧玲， 杨 川

近年来，随着糖尿病患病率快速上升，糖尿病足诊疗形势严峻。糖尿病足感染是糖尿病截肢和死亡的最重要原因之一[1]，且糖尿病足临床特征在截肢预后中意义重大[2-3]。本文旨在研究糖尿病足感染临床特征、菌群分布和药敏结果，以期为临床诊治提供参考。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 研究对象 2016年1月—2019年12月深圳市人民医院内分泌科明确诊断的糖尿病足感染、且有病原学培养结果的住院患者。

1.1.2 诊断标准 按目前国际通用的IDSA糖尿病足感染诊断标准为：①局部肿胀或硬结；②红斑延伸＞0.5 cm；③局部压痛或疼痛；④局部发热；⑤脓性分泌物。五项中两项及以上，同时能排除其他非感染性因素（包括但不限于痛风、骨关节病、骨折、血栓形成等）所致。

1.2 研究方法

回顾性纳入该期间住院治疗的糖尿病足感染患者181例。采集基本资料（年龄、性别、糖尿病病程、糖尿病足感染病程），临床感染特征（感染深度、血运情况、有无坏疽、起病原因），临床分离菌群情况和药敏结果。

感染深度分为：①浅中层感染，仅累及皮肤和肌肉组织；②深层感染，累及骨、关节（判断标准是感染创面存在骨质暴露或可探及骨质，X片或MRI作为辅助）。血运情况按踝肱指数（ABI）分为： ①无缺血（ABI≥0.9）或轻度缺血（0.4≤ABI＜0.9）；②重度缺血（ABI＜0.4）。坏疽分为：无坏疽、有坏疽。起病原因分为：①自发破溃；②外伤（鞋具磨破、锐器伤、其他外伤）；③烫伤；④胼胝体破裂；⑤其他。

病原学采样：采样前使用无菌生理盐水清洗伤口，清除脓液及明显的坏死组织后再次清洗伤口，使用无菌生理盐水润湿采样拭子头，于创面基底清洁处紧贴组织多处旋转采样，装入无菌采样管，立即送微生物学实验室。

菌种鉴定及药敏试验：检验全程参照《全国临床检验操作规程（第三版）》进行，采样标本接种于哥伦比亚羊血平板或麦康凯平板，35℃温箱培养18～24 h，细菌菌种鉴定和药敏分析采用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）细菌质谱鉴定仪（法国生物梅里埃公司）、细菌鉴定和药敏分析仪VITEK-2（法国生物梅里埃公司），部分菌种药敏试验采用不同培养基纸片扩散法（肠杆菌科细菌、革兰阴性非发酵菌、葡萄球菌和肠球菌药敏试验用Mueller-Hinton琼脂，链球菌药敏试验用含5%羊血MH琼脂，流感嗜血杆菌用HTM琼脂和GC琼脂），复数菌感染时分离每种菌分别进行鉴定和药敏试验。

1.3 统计方法

采用SPSS 22.0进行统计分析。总体符合正态分布的计量资料采用均值±标准差表示；总体不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）[M(Q)]表示；计数资料采用构成比表示，计数资料组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异具有统计学意义，P＜0.01为差异具有显著统计学意义。

2 结果

2.1 糖尿病足感染临床特征

共纳入糖尿病足感染患者181例，患者平均年龄（63.9±12.3）岁，男123例，女58例，糖尿病病程10（11）年，糖尿病足感染病程1.0（1.7）个月。

181例糖尿病足感染患者中，86例感染累及浅中层组织，95例感染累及深层组织；155例无或轻度缺血，26例重度缺血；116例无坏疽，65例有坏疽。

糖尿病足感染最常见的两大起病原因为自发破溃69例（38.1%）和外伤82例（45.3%），外伤主要原因是鞋具磨破34例（18.8%）、锐物伤19例（10.5%）、其他外伤29例（16.0%）。

2.2 糖尿病足感染临床分离菌情况

181例糖尿病足感染患者中，共分离出278株菌（表1）：革兰阳性菌163株（58.6%），革兰阴性菌115株（41.4%）；118例（65.2%）为单一菌感染（118株），63例（34.8%）为复数菌感染（160株）。

表1 分离菌种分布Table 1 Distribution of bacterial species

2.3 临床特征与分离菌的关系

浅中层感染以革兰阳性菌为主，而深层感染革兰阴性菌比例明显升高（P=0.033）；无或轻度缺血时革兰阳性菌比例较高，重度缺血时革兰阴性菌比例较高（P＜0.001）；无坏疽时革兰阳性菌比例较高，坏疽时革兰阴性菌比例较高（P＜0.001）。浅中层感染与深层感染的复数菌比例差异无统计学意义；重度缺血时复数菌比例较无或轻度缺血明显升高（P=0.041）；有坏疽时复数菌比例较无坏疽时明显升高（P＜0.001）。见表2。

表2 临床特征与分离菌（革兰染色、菌种数量）关系Table 2 Relationship between clinical characteristics and pathogenic bacteria （gram staining， bacteria number）

浅中层感染患者分离得金黄色葡萄球菌较多；而深层感染肠杆菌科细菌（变形杆菌为主）较多。无或轻度缺血时金黄色葡萄球菌较多，同时链球菌感染比例显著高于重度缺血；重度缺血时肠杆菌科细菌（摩根菌为主）、铜绿假单胞菌较多。无坏疽时金黄色葡萄球菌较多，有坏疽时肠杆菌科细菌（变形杆菌、大肠埃希菌为主）较多。见表3。

表3 临床特征与分离菌菌种关系Table 3 Relationship between clinical characteristics and bacterial species[n（%）]

2.4 药敏试验

革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌中MRSA检出率为21.2%；MRSA对克林霉素、大环内酯类抗生素耐药率显著高于MSSA，MRSA对左氧氟沙星、莫西沙星、甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药率与MSSA相似；MRSA对多西环素、米诺环素等四环素类抗生素耐药率较低；金黄色葡萄球菌中未发现达托霉素、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药菌株。链球菌属对克林霉素、大环内酯类抗生素耐药率较高，对其他检测抗菌药物耐药率均较低。肠球菌属对克林霉素、红霉素、四环素、甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药率较高，对青霉素、左氧氟沙星、莫西沙星耐药率较低。见表4。

表4 革兰阳性菌对常见抗菌药物耐药率和敏感率Table 4 Susceptibility of gram-positive bacteria to common antimicrobial agents（%）

革兰阴性菌：铜绿假单胞菌对哌拉西林-他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮-舒巴坦、妥布霉素、阿米卡星耐药率较低。肠杆菌科细菌中，以变形杆菌最多，产ESBL菌检出率为30.0%（18/60）；变形杆菌对哌拉西林、氨苄西林-舒巴坦、喹诺酮类、部分头孢菌素类、部分四环素类、甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药率较高；产ESBL株对哌拉西林、阿莫西林-克拉维酸钾、喹诺酮类、大部分头孢菌素类、四环素类、甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药率较高。见表5。NA， not available.

表5 革兰阴性菌对常见抗菌药物耐药率和敏感率Table 5 Susceptibility of gram-negative bacteria to common antimicrobial agents（%）

3 讨论

徐波等[4]研究显示北京地区糖尿病足感染以革兰阴性菌为主（革兰阳性菌36.1%，革兰阴性菌59.1%），主要菌群为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌。另一项北京地区糖尿病足感染研究也提示糖尿病足感染以革兰阴性菌为主（革兰阳性菌39.6%，革兰阴性菌57.5%），主要菌群为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌[5]；河南地区感染以革兰阴性菌为主（革兰阳性菌43.13%，革兰阴性菌45.04%），主要菌群为变形杆菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肺炎克雷伯菌[6]；西南地区糖尿病足感染同样以革兰阴性菌为主（革兰阳性菌36.90%，革兰阴性菌51.10%），主要菌群为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌[7]；既往华南地区研究提示糖尿病足感染以革兰阳性菌为主（革兰阳性菌54.00%，革兰阴性菌48.80%），主要菌群为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌[8]。本研究结果与华南地区研究结果相似：分离菌株以革兰阳性菌为主（58.6%），42.5%分离自单一菌感染，57.5%分离自复数菌感染；主要菌群为金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、链球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌。

既往的研究显示，随着Wagner等级[9-10]、IWGDF等级[10]增加，感染菌谱逐渐由革兰阳性菌转变为革兰阴性菌，而缺血性糖尿病足感染主要以革兰阴性菌为主[9]。但传统的Wagner分级在糖尿病足评价上存在感染深度、血供和坏疽分类不够清晰的问题，而IWGDF分级主要评价感染深度及有无全身炎症反应，具体的局部特征及起病原因与菌群之间关系的研究较少。本研究分析了感染深度、血供、坏疽三种局部特征及起病原因与菌群的关系。可见，在一定程度上可以根据糖尿病足感染临床特征推测可能的感染菌群特点。

根据本研究药敏试验可见，2012年IDSA指南[11]中推荐治疗糖尿病足感染的头孢曲松、头孢西丁、克林霉素、阿莫西林-克拉维酸钾等药物耐药率较高。近年来国内的研究也显示，细菌对阿莫西林-克拉维酸钾、第二代/第三代头孢菌素耐药率很高，而哌拉西林-他唑巴坦、喹诺酮类、碳青霉烯类具有较高敏感率[8]。这提示糖尿病足感染细菌耐药性可能在逐渐变化，需要根据当地药敏试验数据调整和制定抗感染方案。

糖尿病足由于局部组织长期高糖状态糖基化终末产物蓄积、同时合并下肢血管神经并发症，足部皮肤组织再生能力及抵抗力均处于低下状态，糖尿病足感染病原体与非糖尿病患者足部感染病原体有一定差异，条件致病菌、定植菌同样可能成糖尿病足感染菌。但实际临床中很难鉴别这一点，尤其是在多菌感染时。本研究的经验是：①明确的糖尿病足感染患者深部组织连续2次培养出同一条件致病菌或定植菌；②本次病程中仅培养出1种菌且其为条件致病菌或定植菌时需高度考虑其为感染菌，但其他情况亦不能排除其为感染菌的可能。

糖尿病足感染中同样存在厌氧菌感染，尤其是在深层感染时，但由于局部组织清创暴露、送检及培养条件有限等因素，厌氧菌培养多数未能检出，本文未进行分析，这也是国内外糖尿病足感染研究中普遍存在的问题。一项多中心回顾性分析显示，在2014—2018年792例糖尿病足感染患者分离出的1 803株菌中，厌氧菌占7.9%[12]。另一项研究提示，合并发热、更高的Wagner分级、脓毒血症的糖尿病足感染患者存在厌氧菌感染可能性更大，需要考虑抗厌氧菌治疗，但并未观察到其对死亡率的影响[13]。在治疗方面，克林霉素和甲硝唑对革兰阳性及阴性厌氧菌抗菌活性均较高，亚胺培南和氨苄西林-舒巴坦对革兰阴性厌氧菌抗菌活性较高[14]。

综上所述，不同糖尿病足感染临床特征、临床分离菌群有各自特点，临床特征与菌群存在相关性，临床实践中需根据不同糖尿病足感染病情选择合适的抗菌药物。