淋巴结结核1 082例临床分析

高璐珏， 黄子慧， 王新方， 高敏行， 钱佳燕， 朱思洵， 陈晓钰， 孙佳玥， 余 洋

结核病目前仍是世界上重要的感染性疾病。结核分枝杆菌可以在人体许多器官、组织内播散和生存。肺外结核是指发生于肺部以外脏器的结核病，约占全部结核病的20%，是结核病的重要组成部分。其中淋巴结结核是由结核分枝杆菌经淋巴循环、血液循环或邻近病灶侵入淋巴结，引起淋巴结的慢性炎症；根据病程进展及临床表现等，分为结节型、浸润型、脓肿型、溃疡型4型[1]，居肺外结核病之首[2]，是淋巴系统疾病中重要的病因。目前国内外对淋巴结结核的临床研究较少，且相对于肺结核，肺外结核症状往往不典型，容易误诊误治。本研究回顾性分析南京市中西医结合医院瘰疬科近4年收治的浅表淋巴结结核病患者的临床资料，探讨其流行病学特点及诊治要点，以期提高对该病的发现率、诊治率。

1 材料与方法

1.1 资料来源

2014年9 月—2018年5月收治的淋巴结结核住院患者。入选标准：经病理学活检确诊为淋巴结结核,临床资料完整者纳入分析。收集住院病历及患者随访情况，包括性别、年龄、病程、发病季节、分期、发病部位、合并其他疾病、实验室检查、治疗方法、治疗效果以及随诊情况等资料。

1.2 相关检测方法

1.2.1 γ干扰素释放试验（IGRA） 参照北京万泰生物药业股份有限公司体外释放酶联免疫法说明书，取肝素抗凝静脉血4 mL，进行分装、培养，培养后的培养管以3 000～5 000 r/min 离心10 min，取血浆进行ELISA检测，即加样、温育、加酶、温育、洗涤、显色、测定，结果正常值在0～14 ng/L，检查值高于正常值范围则判定为阳性。

1.2.2 结核菌素皮肤试验（TST） 按照标准操作流程吸取结核菌素纯蛋白衍生物在受试者前臂掌侧前1/3处皮内注射。试验后72 h（48～96 h）检查反应并记录结果。手指轻摸硬结边缘，测量硬结横径和纵径，平均直径（D）=（横径+纵径）/2。D＜5 mm者为阴性，D≥5 mm者为阳性，其中5 mm≤D＜10 mm为 一 般 阳 性，10 mm≤D＜15 mm为中度阳性，D≥15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性[3]。

1.2.3 超声引导的细针穿刺（US-FNAC）检查 USFNAC选用意大利ESAOTE公司MylabTwice超声仪，线阵探头LA523，频率为4～13 MHz。充分暴露肿块部位，常规消毒，一手食指和中指固定病灶，一手持一次性10 mL注射器，操作时沿肿大淋巴结长轴进针，进针深度以刺入淋巴结半径1/3～2/3为宜，并保持2～6 mL负压，不同方向来回抽吸5～20次，将针吸物均匀涂薄片2～4张，做细胞学诊断。

1.2.4 抗酸染色 涂片自然干燥后，经火焰固定，加石碳酸复红溶液盖满玻片，染色5 min，水洗。加酸性乙醇溶液盖满玻片，脱色1～2 min，水洗。加亚甲蓝溶液，染色30 s，水洗干燥后，镜检。结果判定参照中国防痨协会基础专业委员会制订的《结核病诊断实验室检验规程》[4]。

1.2.5 治疗方法 基础治疗：均采取规范的抗结核治疗方案，早期、联合、适量、规律、全程的抗结核治疗。中医特色治疗：局部辨证与全身辨证相结合，辨证遣方用药。内服方药主要包括：院内特色制剂瘰疬宁（苏药制字Z20130001）、消瘰冲剂（苏药制字Z04000313）、内消瘰疬片（苏药制字Z04000312）、消疬膏（苏药制字Z04001257）等。外治方药主要包括：院内特色制剂化痰解凝糊（苏药制字Z04000307）/化痰解凝方（大黄、白芷、玄参、木香、丹参、赤芍、白蔹）、滋阴降火糊（苏药制字Z04001252）/滋阴降火方（黄柏、知母、地骨皮、丁香、乳香、没药、丹参）、拔瘰丹系列（苏药制字Z04001254）、复方五凤草液等。外治手段主要包括：中药熏蒸疗法、中药硬膏贴敷疗法、超声药物导入治疗等，对于溃疡型淋巴结结核患者，根据窦道疮面的脓腐、脓液质地情况及肉芽的生长情况予以相应换药。经过以上综合治疗后，评估病情需要手术者，根据病灶范围个体化选择手术方式。

1.2.6 统计学方法 应用Excel 2019进行统计处理及作图，计数资料以构成比（%）或发生率（%）表示，计量资料以均数±标准差表示。

2 结果

2.1 一般情况

2.1.1 性别与年龄 1 082例患者中，男383例（35.4%）， 女 699例（64.6%）；年 龄 1～93岁（36.5±10.2）岁，其中≤18岁45例（4.2%）、＞18～30岁 478例（44.2%）、＞30～45岁 249例（23.0%）、＞45～60岁 190例（17.6%）、＞60～75岁86例（7.9%）、＞75岁34例（3.1%）。

2.1.2 病程与分型 病程7 d～20年，平均病程（169.8±37.6）d；≤1个月77例（7.1%）、＞1～3个月211例（19.5%）、＞3～6个月296例（27.4%）、＞6个月～1年346例（32.0%）、＞1～3年127例（11.7%），＞3年25例（2.3%）。 结 节 型173例（16.0%）、浸润型190例（17.6%）、脓肿型387例（35.8%）、溃疡型332例（30.7%）。

2.1.3 发病部位 发生于颈部996例（92.1%），腋窝68例（6.3%），腹股沟18例（1.7%）；单侧941例，双侧141例；两个以上部位同时发病 48例 （同侧颈部+腋窝 42例，全身浅表淋巴结结核6例），同时伴有深层淋巴结结核226例（纵隔淋巴结结核203例、腹腔淋巴结结核23例）。

2.1.4 发病时间 发生于春季（1—3月份）354例（32.7%）、夏季（4—6月份）287例（26.5%）、秋季（7—9月份）213例（19.7%）、冬季（10—12月份）228例（21.1%），单月发病最高的为2、3、4月份，共为368例（34.0%）、单月发病最低的为7、12月份，共122例（11.3%）。

2.1.5 合并其他疾病 1 082例患者中合并肺结核308例（28.5%），其他肺外结核（骨与关节结核、咽侧壁结核、肝结核、泌尿系统结核、肠结核等）92例（8.5%），其中骨与关节结核62例（5.7%）。合并其他基础疾病：糖尿病75例（6.9%），人类免疫缺陷病毒（HIV） 感染48例（4.4%），肾透析28例（2.6%），免疫结缔组织疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征等）52例（4.8%），结节性红斑46例（4.3%），恶性肿瘤89例（8.2%），其中甲状腺癌42例（3.9%）。

2.2 实验室检查

1 082 例患者结核菌素试验（PPD）强阳性310例 （28.7%），结核抗体阳性396例（36.6%），T-SPOT阳性758例（70.1%），719例脓肿型及溃疡型患者中脓液抗酸染色阳性108例（15.0%）。

2.3 影像学检查

早期病变多呈聚集状或簇状分布，随病情进展，淋巴结周围炎症浸润，淋巴结外包膜破坏，淋巴结结构消失，中央大片坏死，各淋巴结间结缔组织间隙消失，呈典型的环形强化。脓肿成熟后，可见囊性结构，形成寒性脓肿，破溃后形成窦道。B超见图1、2，CT见图3，MRI见图4。

图1 B超示淋巴结结核（结节型）Figure 1 Nodular type lymph node tuberculosis revealed by B-mode ultrasound imaging

图3 CT示淋巴结结核（脓肿型）Figure 3 Abscess type lymph node tuberculosis on CT scan image

图4 MRI示淋巴结结核（溃疡型）Figure 4 Ulcerative type lymph node tuberculosis revealed on MRI image

2.4 病理学诊断

1 082 例患者中，1 023例行US-FNAC检查，提示结核感染者899例。1 082例患者行病理切片，以渗出性或干酪样坏死为主，亦可形成以结核结节为特征的增殖性病变。并进一步行抗酸染色，其中阳性者仅110例。见图5、6。

图2 B超示淋巴结结核（浸润型）Figure 2 Infiltrating type lymph node tuberculosis revealed by B-mode ultrasound imaging

图5 细胞学检查示增殖型淋巴结结核Figure 5 Cytological examination suggests proliferative lymph node tuberculosis

图6 组织病理学检查示淋巴结结核（增殖型）Figure 6 Proliferative type lymph node tuberculosis by histopathological examination

2.5 治疗及随访

1082例患者均接受规范抗结核化疗，除了结节型48例保守治疗，1 034例患者采用手术治疗。手术方式包括：淋巴结结核区域性切除术、结核性病灶广泛清除术、结核性窦道扩大切除术、结核性脓肿切开引流术等。除脓肿切开引流术后创面开放换药，其余三种术式统计其切口Ⅰ期愈合率为94.6%。见表1。

表1 淋巴结结核临床分型与采用的手术方式及预后Table 1 Clinical types of and surgical approaches to lymph node tuberculosis and corresponding first-stage wound healing

所有患者平均住院日（37.2±15.8） d，最长115 d，最短10 d。其中结节型患者住院时间最短，平均为（ 21.6±8.8） d。出院后继续抗结核药物治疗，整体疗程12～18个月，所有患者均临床治愈。随访2年，其中1 013例患者完成随访，随访率93.6%，29例患者淋巴结结核复发，原手术切口处复发者11例，复发率2.9%（29/1 013）。

3 讨论

结核病仍是世界上最重要的感染性疾病之一，也是十大死因之一。我国是结核病高负担国家之一，发病数居世界第2位。随着结核分枝杆菌变异、耐药菌产生、环境的变化，肺外结核病发生率也持续上升[5]，有研究显示浅表淋巴结结核发病率呈升高趋势[6]。

淋巴结结核病理改变可分为4个阶段： ①淋巴组织增生， 形成结节或肉芽肿； ②淋巴结内干酪样坏死液化； ③淋巴结包膜破坏， 互相融合合并淋巴结周围炎； ④干酪样物质穿破至周围软组织形成冷脓肿或窦道[7]。影像学检查与病理进程密切相关，在早期一般无特殊明显指向[8]，感染早期，淋巴结发生炎症、增殖改变，出现增生结节，内部结构破坏可不明显，形态正常[1]。B超、CT、MRI均特异性不高。且相对于肺结核，淋巴结结核患者早期结核中毒症状不典型，多仅表现为单侧单发或多发无痛肿块，因此不易与淋巴结炎、恶性淋巴瘤及颈部转移癌等相鉴别，早期容易造成漏诊误诊。

本次调查发现，在1 082例患者中，颈部淋巴结是最易受感染的区域，以中青年患者最为多见，女性多于男性，与肺结核的男女比率（1.9～2.0∶1）不同[9]。四季中，春季发病率最高。临床特点与以往的文献描述均基本一致[10]。结核是全身性疾病，常可累积多个组织器官，本研究淋巴结结核患者中，合并有肺结核及其他肺外结核。合并糖尿病、HIV感染、免疫系统疾病等基础疾病，可使结核分枝杆菌感染概率大大提高，与相关报道相符[11-12]。在流行高发季节里，当青年女性有颈部无痛性淋巴结肿大指向，应结合相关特异性病史，警惕淋巴结结核的可能。

目前，组织病理学检测及脓液培养结核分枝杆菌是诊断淋巴结结核的金标准，但淋巴结结核活检术后容易形成脓肿，导致伤口不愈合[13]，而脓液培养结核分枝杆菌只适合于脓肿溃疡型患者，且灵敏度低，培养周期长，阳性率低。本研究中，脓肿及溃疡型患者脓液抗酸染色阳性仅占15.0%。传统TST方法简单快速，但一次结果阴性并不能排除结核分枝杆菌感染的可能，需多次检测，且此方法无法确定是新感染还是以往的感染[14]，其结果也并不直接指向淋巴结。结核抗体检测在提高阳性检出率方面具有独特的优势，但血清结核分枝杆菌抗体诊断活动性结核病灵敏度及特异度一致性差，准确度低，不推荐作为诊断结核的有效手段[15]。本研究中PPD强阳性为28.7%；结核抗体阳性为36.6%，具有一定的局限性。

T-SPOT检查方法仅需24 h。作为一种体外诊断，T-SPOT.TB能够检测活化的效应T细胞， 从而诊断结核感染[16]。对具有结核潜伏感染风险或疑似结核病的患者均适用，同时该方法能够减少其他分枝杆菌、卡介苗接种引起的假阳性结果[17]。不受病变部位限制及机体免疫功能影响[18-19]。国外研究显示，T-SPOT.TB对于颈部结核诊断灵敏度和特异度分别90.4%和70.5%[20]。国内达到90.9%和93.75%，阳性率为90%[21]，本研究阳性率为70.1%，略低于文献描述。可能与一些患者入院前已接受过系列抗结核治疗有关。T-SPOT或可成为辅助淋巴结结核诊断的重要参考指标。

近年来，FNAC细胞学检查因其结果的早期可用性，操作简单易行性，以及创伤和并发症的最小化，被认为是一种对浅表肿块价值较高的辅助诊断手段，使用愈益广泛[22]。本研究结果显示，US-FNAC检查提示“淋巴结结核”，与术后的病理结果应证符合，准确率达到87.9%，且无一例血肿或感染发生。考虑超声引导的应用，US-FNAC针尖的可见性保证吸取的标本来自淋巴结病变组织，实时显示出进针的深度与位置，规避了血肿形成的可能，防止了病变部位脓肿产生对后续治疗难度的影响，可作为早期初筛手段，与Balaji等[23]观点相一致。

在施治过程中，以规范抗结核为基础，结合中医药特色。遵循早期宜消，中期宜托宜透的原则。瘰疬初期，肿块不红不肿，坚实不移，用中药敷贴、超导、熏蒸技术配合院内特色制剂化痰解凝方，软坚散结；至中期，肿块融合成团，皮色暗红微热，则配合特色制剂滋阴降火方，滋阴降火，托毒外出。本研究结果显示，早期结节型淋巴结结核患者的预后最佳，部分患者可通过保守治疗达到治愈。结节型淋巴结结核患者住院时间最短，平均仅（21.6±8.8）d。究其原因，在病变初期，淋巴结多为增殖性表现，药物容易经血液循环进入淋巴结内，起到杀菌散核的作用，而且此期的结核病变往往局限于淋巴结内，手术切除可取得很好的效果，切口Ⅰ期愈合率高，复发率低。后期随病情发展，原发灶内的结核分枝杆菌可经血行或沿淋巴管蔓延至其他部位，导致多个部位的病变，病变坏死物质进入到周围的软组织中，形成周围结核性脓肿，破溃后形成溃疡及窦道，局部或全身抗结核药物难以进入病灶，外科手术起到了不可替代的作用，目前手术治疗已成为国内外学者的共识[24-25]。手术时需注意以下几点：①手术方式，不同分期的淋巴结结核需根据其病灶的范围，受累淋巴结的程度采取对应的手术方式，有助于彻底清除病灶及周围卫星灶，防止病变残存引起复发；②手术时机，手术时机的择定尤为重要，包括术前充分的基础抗结核治疗以及CT、MRI等影像学资料的术前评估，在清除病灶的同时，需最大程度保护重要解剖的完整性，以规避术后并发症；③手术切口，部分淋巴结结核患者寒性脓肿范围大，皮肤坏死，形成较大创面，另有患者病变后期脓肿破溃、窦道形成，出现多处散在皮损，手术过程中在清除病灶的同时需完成对创面、皮损的修复。手术治疗只能缩短治疗时间，不能代替抗结核药物的化疗，全程规范抗结核治疗，术前、术后正确的抗结核药物对于防止复发尤为关键。赵凯等[26]对127例外科手术治疗患者疗效的相关因素进行了分析，发现多例复发患者均是术后未按时口服抗结核药物。本研究中，1 034例手术患者，除脓肿切开引流术后创面开放换药，其余切口Ⅰ期愈合率达到94.6%。且随访2年，复发率仅2.9%，明显低于其他报道。淋巴结结核是一种最为常见的肺外结核，随着耐药结核分枝杆菌的增加，糖尿病患者及免疫抑制剂使用的增多，该病的发病率还会增加。如在疾病早期未能积极诊治，液化破溃形成窦道后很难愈合，增加治疗难度。所以临床需加大对该病的重视，尤其关注其早期诊断及规范治疗。