CT引导下穿刺活检联合相同针道微波消融治疗肺癌术后同侧单发恶性倾向肺结节

杨海涛，冯 潇，王振元

(辽宁省人民医院 中国医科大学人民医院胸外科，辽宁 沈阳 110016)

近年来，肺癌术后复发的检出率逐渐增加，多表现为单发肺结节；明确其病理诊断及组织来源对后期治疗至关重要。对于肺结节，经皮穿刺肺活检联合微波消融可获得近似外科手术切除的效果[1-5]。18G微波消融针可通过15G活检同轴套管穿刺针套管，故可经同一穿刺针道行活检及消融，有利于缩短操作时间、减少穿刺并发症。本研究观察CT引导下经同轴套管穿刺活检后同针道微波消融(相同针道法)治疗肺癌术后同侧单发恶性倾向肺结节的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年6月—2020年5月于辽宁省人民医院就诊的56例单发肺结节患者，男27例，女29例，年龄36～72岁，平均(52.8±9.1)岁。纳入标准：①原发肺癌，T1N0M0期，接受胸腔镜下肺结节楔形切除术；②术后同侧出现单发肺结节，最大径<1.5 cm；③结节距脏层胸膜最小距离3～5 cm；④参照第3版美国胸科医师学会指南[6]，结节恶性概率>65%；⑤治疗前无明确病理诊断；⑥心肺功能可耐受穿刺活检及微波消融。排除标准：①伴肺门或纵隔淋巴结转移；②已接受放射或化学治疗；③合并胸腔积液、肺门增大及肺不张。采用分层随机化法将患者分为观察组和对照组，每组28例。本研究经院医学伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Sensation 64层螺旋CT机为引导设备，管电压120 kV，管电流140 mAs，层厚5 mm，层间距2.5 mm。ECO-100A1微波治疗仪，消融频率2 450 MHz，输出功率0～100 W，ECO 18G微波消融针(南京亿高微波系统工程有限公司)。BARD 15G、17G同轴穿刺针，BARD 18G全自动活检枪。根据预设穿刺路径选择患者体位。以1%利多卡因局部麻醉穿刺部位。

观察组：以相同针道法将15G同轴套管穿刺针进至肺结节外缘；经CT扫描确认后，拔出针芯，更换18G全自动活检枪切取组织，撤出活检枪，更换18G微波消融针经同轴套管进至结节内；经再次CT扫描确认后启动消融，消融功率40～60 W，总消融时间4～5 min，最大消融范围3.5 cm×4.0 cm；于剩余消融时间10 s时同步退出同轴穿刺针及微波消融针，治疗结束。见图1。

图1 观察组患者，女，58岁，肺癌术后，右肺单发结节 A.经相同针道穿刺病灶并行微波消融； B.消融后胸部CT显示病灶周缘外出现宽0.5～1.0 cm磨玻璃影(箭)，提示结节消融完全； C.术后6个月CT平扫未见病灶

对照组：以交叉针道法将17G同轴穿刺针及18G微波消融针均穿至结节外围(两针在水平面呈45°～90°角)，使针尖轻浅刺入病灶；经CT扫描确认后拔出同轴穿刺针芯，更换18G全自动活检枪切取组织，之后回纳同轴穿刺针芯，以微波消融针穿透病灶，针尖距结节边缘约0.5 cm；行CT扫描确认后启动消融，功率、时间及范围同前。于消融10 s(灭活同轴穿刺针周围细胞)后回撤同轴穿刺针，使针尖距微波消融针约1.5 cm，继续消融；于消融时间剩余10 s时同步退出同轴穿刺针及微波消融针，治疗结束。见图2。

图2 对照组患者，女，66岁，肺癌术后，右肺单发结节 A.经异穿刺点交叉针道行微波消融； B.消融后胸部CT显示病灶周缘外出现宽0.5～1.0 cm磨玻璃影(箭)，提示消融完全； C.术后6个月平扫CT未见病灶

1.3 疗效及并发症评估 术后即刻行胸部CT平扫，以结节外缘出现宽0.5～1.0 cm磨玻璃影为完全消融[7-8]。

对所取肺组织标本行病理学检查。

于术后1、3、6个月行胸部CT平扫及增强扫描，测量动脉期结节强化区直径。以术后1个月所见为基线资料，于术后3、6个月评估疗效：病变无强化为完全缓解；动脉期强化区直径缩小≥30%为部分缓解；动脉期强化区直径缩小<30%或增大<20%为稳定；动脉期强化区直径增大≥20%或出现新发病灶为进展。总有效率=(完全缓解+部分缓解)/总例数×100%，局部控制率=(完全缓解+部分缓解+稳定)/总例数×100%[9]。

术后24 h内参照肿瘤消融国际工作组标准[10]评估气胸、胸腔积液及咯血等并发症，以<500 ml为少量、500～1 000 ml为中量、>1 000 ml为大量胸腔积液，肺压缩<20%为少量、20%～50%为中量、>50%为大量气胸，<10 ml为少量、10～100 ml为中量、>100 ml为大量咯血。术后随访6个月，观察有无针道种植转移、肺栓塞、支气管胸膜瘘及死亡等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，组间行独立样本t检验；采用χ2检验比较组间患者性别、吸烟史及并发症，以非参数秩和检验比较组间治疗效果。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

56枚结节中，病理诊断51枚(51/56，91.07%)为恶性，包括观察组25枚(11枚腺癌、8枚鳞癌、4枚腺鳞癌、2枚小细胞肺癌)和对照组26枚(12枚腺癌、10枚鳞癌、1枚腺鳞癌、2枚小细胞肺癌、1枚大细胞肺癌)；5枚(5/56，8.93%)为良性病变，其中观察组3枚(1枚炎性结节、2枚腺瘤样增生)、对照组2枚(1枚炎性结节、1枚腺瘤样增生)。组间患者性别、年龄、吸烟史、结节最大径及其与脏层胸膜最小距离差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 肺癌术后同侧单发恶性倾向肺结节患者一般资料及结节参数比较

2.1 疗效 2组穿刺活检及微波消融技术成功率均为100%。术后3、6个月总有效率、局部控制率均为100%(56/56)。

术后3个月，36例完全缓解，包括观察组20例(20/28，71.43%)、对照组16例(16/28，57.14%)；20例部分缓解，观察组8例(8/28，28.57%)、对照组12例(12/28，42.86%)，组间分布差异无统计学意义(Z=-2.872，P>0.05)。

术后6个月，41例完全缓解，其中观察组22例(22/28，78.57%)、对照组19例(19/28，67.86%)；15例部分缓解，观察组6例(6/28，21.43%)、对照组9例(9/28，32.14%)，组间分布差异无统计学意义(Z=-2.888，P>0.05)。

2.2 并发症及随访 术后24 h内组间气胸、胸腔积液及咯血发生率差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。期间3例出现中、大量胸腔积液(观察组1例、对照组2例)，5例出现中、重度气胸(观察组2例、对照组3例)，对轻度气胸均予保守治疗，对中、大量胸腔积液及中、重度气胸予胸腔闭式引流；观察组1例中量咯血，予止血药物治疗；观察组1例、对照组2例少量咯血，未予特殊处理。

表2 2组间术后24 h内并发症比较[例(%)]

随访6个月，2组均未见针道种植转移、肺栓塞及支气管胸膜瘘等其他并发症；无死亡及失访病例。

3 讨论

针对肺结节的经皮肺穿刺活检与微波消融操作过程相似，主要并发症均为气胸、出血及胸腔积液等，与病灶位置、大小、深度及胸膜弹性、肺组织顺应性有关[11-13]。穿刺活检后联合微波消融可在获得明确病理诊断的同时实现同步诊治，杀灭恶性肿瘤及其他非典型增生病变细胞，预防潜在恶变、复发和转移。

本研究结果显示，CT引导下经同轴套管穿刺活检后立即同针道行微波消融(相同针道法)或异穿刺点交叉针道行微波消融(同步交叉法)治疗肺癌术后同侧单发肺结节的技术成功率均为100%；随访6个月，2组均未见针道种植转移、肺栓塞及支气管胸膜瘘等其他并发症，治疗有效率均为100%；且组间胸腔积液、咯血及气胸发生率近似，提示两种方法效果及安全性相近。多数肺癌术后患者存在胸腔粘连，穿刺活检后联合微波消融同步诊治过程中，穿刺次数越多，针道数目亦越多，穿刺损伤胸腔粘连组织的概率越大，且延长操作时间。经同轴套管穿刺活检后立即行同针道微波消融穿刺次数及针道数目更少、操作时间更短，更适用于肺癌术后复发肺结节患者。

行同针道微波消融时，将同轴套管穿刺针进至皮下组织近壁层胸膜处后，应立即行CT扫描确认穿刺针方向适当，之后再刺破胸膜进针至肺结节外缘，避免因调整同轴套管穿刺针反复刺破胸膜而造成气胸、血胸等；穿刺针针尖应距肺结节边缘外约0.5～1.0 cm、勿刺入结节，避免拔针时造成针道转移；于消融时间剩余10 s时同步退出同轴穿刺针及微波消融针，即边退针边消融针道，防止针道转移；若微波消融过程中出现咯血等症状，切勿立即拔针，应暂停数秒后继续进行微波消融，因热消融可使组织逐渐凝固、止血；若消融过程中患者出现剧烈咳嗽，则应暂停消融，调整微波针角度或退出部分微波针，使针尖远离支气管，以减少刺激，待其好转再继续消融；活检切取组织次数不应超过3次，避免反复刺破肺组织造成肺损伤、出血等。

综上，经同轴套管穿刺活检后立即行同针道微波消融治疗肺癌术后同侧单发恶性倾向肺结节安全、有效。但本研究纳入样本量较小，有待进一步观察。