肺隐球菌病累及中枢神经系统1例

唐 辛，万天意，何玉麟

(南昌大学第一附属医院影像科，江西 南昌 330006)

患者女，43岁，10余天前无明显诱因出现头痛，伴呕吐、发热；既往体健。查体未见明显异常。实验室检查：甲胎蛋白1.78 ng/ml，癌胚抗原0.98 ng/ml，糖类抗原19-9为7.70 U/ml，糖类抗原12-5为42.80 U/ml。头部MRI：双侧大脑半球灰白质交界区见多发长T1、稍长T2结节，双侧基底节区见囊状长T1、长T2结节，于弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)(b=1 000 s/mm2)中呈低信号(图1A)，表观弥散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)升高(图1B)；增强后不规则环形强化，部分均匀强化(图1C)；考虑转移瘤可能性大。胸部CT：右肺下叶外基底段见球形病灶(图1D)，边缘分叶，增强后轻度强化；考虑肺癌可能性大。行肺部病灶穿刺活检，病理报告：局灶肺泡腔及间质内组织细胞聚集，其间可见多量圆形折光小体(图1E),过碘酸雪夫染色(periodic acid-schiff stain， PAS)阳性，过碘酸六胺银(periodic acid-sliver methenamine， PASM)染色阳性；提示真菌感染，考虑为新型隐球菌。脑脊液生化检查：葡萄糖2.20 mmol/L，氯121.7 mmol/L，蛋白质766 mg/L，脑脊液隐球菌荚膜抗原阳性，墨汁染色镜下见新型隐球菌。人类免疫缺陷病毒抗体测定为阴性。最终诊断为肺隐球菌病(pulmonary cryptococcosis， PC)，中枢神经系统隐球菌感染。

图1 PC累及中枢神经系统 A～C.分别为头部DWI(A)、ADC图(B)及增强T1WI(C)； D.胸部平扫CT图像； E.肺部病灶病理图(HE，×200) (箭示病灶)

讨论新型隐球菌在自然界中广泛存在，多呈圆形或卵圆形，以出芽方式增殖，具有荚膜，属条件致病菌。人类感染新型隐球菌以呼吸道为主要途径。PC临床表现包括咳嗽、发热、胸闷及气促等，少数可出现急性肺炎表现，均无特异性；CT缺乏典型征象，易误诊为普通肺炎、肺结核或肺癌。病原菌通过血液循环播散到中枢神经系统，可引起中枢神经系统感染，临床表现为头痛、恶心和发热及精神状态改变、癫痫和局灶性神经功能受损等；MRI表现包括脑膜强化、肉芽肿、血管周围间隙扩大、胶状假性囊肿及脑积水等，最常累及双侧基底节区及脑膜。本例双侧大脑半球及左侧基底节区多发肉芽肿性结节、双侧基底节区胶状假性囊肿形成。

隐球菌易感者多为免疫功能受损人群，但近年免疫功能正常者感染新型隐球菌的比例逐渐升高。本例人类免疫缺陷病毒抗体测定为阴性，免疫功能正常。PC伴颅内播散性感染灶极易误诊为肺癌脑转移，确诊需依靠病理学及生化指标检查。