腹腔镜下患侧输卵管开窗妊娠病灶清除术治疗输卵管妊娠的效果及安全性分析

陈良玉，张振文，杨 雷，陈惠华

近年来输卵管妊娠发病率逐年升高，严重影响患者妊娠结局[1]。手术治疗和传统药物治疗是目前临床常用治疗手段，药物治疗可完全保留患者输卵管功能，减少手术对患者身体的损伤[2]，但是作用缓慢，治疗周期长，易造成病灶组织机化引起患侧输卵管堵塞[3-4]。输卵管切除术可将病灶和输卵管一同切除，虽可以防止再次发生输卵管妊娠，但会影响输卵管功能[5]。开窗妊娠病灶清除术可打开患侧输卵管并将病灶取出，不会破坏输卵管结构，患者术后可以正常妊娠[6]。本文选取本院输卵管妊娠患者为研究对象，比较使用开窗妊娠病灶清除术和输卵管切除术治疗的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2016年12月—2019年12月收治的输卵管妊娠81例。纳入标准：依据患者症状体征、激素检查及超声检查结果等确诊输卵管妊娠；患者出血症状明显，血人绒毛膜促性腺激素(HCG)>2000 U/ml或肿物直径>4 cm；具有手术治疗指征，且患者签署手术知情同意书；患者临床资料完整。排除标准：伴糖尿病及高血压病等基础疾病者；伴肾、心脏等重要器官功能受损者；并发恶性肿瘤者；患有精神疾病或意识不清不能配合本研究者；有手术治疗禁忌证者。81例依据手术方式的不同分为开窗组40例和切除组41例。开窗组年龄24～33(27.63±3.47)岁；停经时间38～52(46.74±3.89)d；孕囊大小1.2～3.0(2.12±0.10)cm；孕次1～3(1.52±0.18)次。切除组年龄22～34(27.89±4.05)岁；停经时间39～55(46.92±3.67)d；孕囊大小1.1～3.0(2.11±0.12)cm；孕次1～3(1.58±0.14)次。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 2组均予全身麻醉，选取脐部正中穿刺，注入CO2气体，压力为14 mmHg，随后置入腹腔镜与10 mm Trocar，直视下将10和5 mm Trocar置入两侧下腹。开窗组行腹腔镜下患侧输卵管开窗妊娠病灶清除术治疗，腹腔镜引导下确定输卵管妊娠部位，确定输卵管远系膜处输卵管妊娠病灶最薄部位，沿输卵管纵向切开输卵管壁至输卵管管腔位置，切口长度应大于妊娠肿物直径，暴露输卵管中血块与妊娠物，使用勺钳缓慢取出血块与妊娠物，取出过程避免碰到黏膜以减少黏膜损伤出血。使用生理盐水多次冲洗管腔避免绒毛组织残留，可吸收线缝合输卵管创面。切除组行输卵管切除术治疗，双极电凝患侧输卵管伞部至宫角部输卵管系膜及靠近宫角部输卵管，切除输卵管并取出，后创面清洗止血。开窗组1例妊娠物及血块难以清除干净而转行输卵管切除术。

1.3观察指标

1.3.1手术相关指标：比较2组手术持续时间、出血量、手术成功率、β-HCG恢复正常时间和住院时间。手术成功标准：异常妊娠胚胎被清除，患者术后雌激素水平、月经情况等恢复正常。

1.3.2卵巢功能指标：比较2组手术前后孕酮(P)、黄体生成激素(LH)、雌二醇(E2)、抗苗勒管激素(AMH)及卵泡刺激素(FSH)水平，P、LH、E2和FSH采用免疫发光法检测，AMH采用酶联免疫吸附试验检测。

1.3.3术后并发症：比较2组恶心呕吐、皮下肿胀、腹胀等术后并发症发生情况。

1.3.4随访结果：术后随访1年，比较2组二次异位妊娠、不孕及宫内妊娠率。

2 结果

2.1手术相关指标比较 开窗组手术持续时间长于切除组(P<0.05)，出血量显著高于切除组(P<0.05)；2组手术成功率、β-HCG恢复正常时间及住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 输卵管妊娠2组患者手术相关指标比较

2.2手术前后卵巢功能指标比较 2组术后P、LH、E2、AMH及FSH水平均较术前显著改善(P<0.05)；术后2组P、LH、E2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，开窗组AMH水平显著高于切除组、FSH水平显著低于切除组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 输卵管妊娠2组患者手术前后卵巢功能指标比较

2.3术后并发症比较 2组术后并发症总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 输卵管妊娠2组患者术后并发症比较[例(%)]

2.4术后随访结果比较 虽然开窗组术后1年二次异位妊娠率、宫内妊娠率高于切除组，不孕率低于切除组，但是差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 输卵管妊娠2组患者术后随访结果比较[例(%)]

3 讨论

近年随着超声技术的发展和相关检测方法的改进，使得输卵管妊娠患者可在发生流产出血前发现，并予以相关治疗。腹腔镜手术治疗输卵管妊娠可以有效缓解患者痛苦，并有效保证患者生殖器官完整性[7-8]。腹腔镜下患侧输卵管开窗妊娠病灶清除术在腹腔镜下切开输卵管，随后取出妊娠病灶并缝合，保证了患者输卵管的完整性，对患者生育功能影响较小[9]。本研究结果显示，开窗组β-HCG恢复正常时间与切除组无明显差异；手术持续时间长于切除组，出血量显著高于切除组，差异有统计学意义。输卵管血运丰富，手术操作易引起出血，开窗手术清除妊娠物操作较复杂，需使用勺钳缓慢取出血块与妊娠物，同时手术期间还需注意不能伤及输卵管黏膜，所以手术时间较输卵管切除术长，患者出血量多[10-12]。

输卵管为女性重要生殖器官，输卵管系膜血管与卵巢血供关系密切。有研究认为输卵管切除术会影响患者卵巢血供，从而导致患者卵巢功能受损[13]。本研究结果显示，2组术后P、LH、E2水平差异不显著，提示2种术式对患者术后卵巢功能的影响相当。卵巢功能不仅可以依据患者雌激素分泌程度进行评价，还可以根据患者卵巢储备功能进行评估，FSH可以反映患者卵泡储备功能变化[14]，AMH对卵泡储备功能具有调节作用[15]。有研究显示，<40岁女性患者血清中AMH水平稳定，且不受经期、药物影响，可以敏感准确评价卵巢储备功能[16]。本研究结果显示，术后开窗组AMH水平显著高于切除组，FSH水平显著低于切除组，提示开窗组术后卵巢储备功能受损较轻。

本研究还显示，2组术后并发症总发生率比较差异无统计学意义；虽然开窗组术后1年二次异位妊娠率、宫内妊娠率高于切除组，不孕率低于切除组，但是差异无统计学意义，提示2种手术对患者后期妊娠影响相当，出现该结果的原因可能与纳入样本量过少有关。但是另有研究显示，腹腔镜下患侧输卵管开窗妊娠病灶清除术有利于保留患者生殖功能，故在患者还有怀孕意愿时，应优先考虑使用腹腔镜下患侧输卵管开窗妊娠病灶清除术治疗，尤其在对侧输卵管已切除或对侧输卵管病变严重时，患者暂无辅助生育要求时，更应选择腹腔镜下患侧输卵管开窗妊娠病灶清除术[17-18]。

综上，腹腔镜下患侧输卵管开窗妊娠病灶清除术对输卵管妊娠患者卵巢功能影响小，安全性高，术后正常妊娠率高，适用于有生育需求患者。