2种术式对单节段退变性腰椎管狭窄症患者骨性结构参数改变的影响

孙 博，崔红旺

退变性腰椎管狭窄症为腰椎管因外部刺激或年龄造成椎间盘突出、黄韧带钙化增厚、骨性结构退变及关节增生内聚等病变，诱使腰椎侧隐窝、中央管及神经根管狭窄，进而造成神经根、马尾等部位出现病变和神经功能障碍，患者多存在腰腿疼痛症状[1-2]。腰椎退变性病变与患者年龄关系密切，近年来随着我国人口老年化程度的加剧，腰椎退变性病变发病率逐渐升高[3]。退变性腰椎管狭窄症采用手术治疗效果不佳，而非手术治疗对患者症状改善率低[4]。改良后路减压椎间植骨融合术由于手术切口问题，对患者恢复影响较大，临床应用受限。Quadrant通道下微创椎间孔椎间融合术(misTLIF)具有微创及康复迅速等优势，被逐渐应用于退变性腰椎管狭窄症的治疗[5]。本研究为明确misTLIF及改良后路减压椎间植骨融合术的效果，对我院近期采用上述2种术式治疗的退变性腰椎管狭窄症患者的效果进行对比分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2018年6月—2019年6月收治的单节段退变性腰椎管狭窄症103例，纳入标准：表现为神经根疼痛及间歇性跛行症状的退变性腰椎管狭窄症患者；经MRI、CT及腰椎动力位X线等检查证实诊断者；行保守治疗超过3个月且疗效不佳者；腰椎单节段病变者；临床资料完整者。排除标准：非单节段病变者；伴腰椎结核、椎间隙感染等感染性疾病者；伴凝血功能及心、肝、肾功能障碍性疾病者；伴骨代谢疾病者；先天性椎弓根发育不良、椎管狭窄者。将接受misTLIF、改良后路减压椎间植骨融合术患者分别纳入misTLIF组60例和对照组43例。misTLIF组男26例，女34例；年龄36～78(52.32±16.33)岁；病程3～37(26.66±10.23)个月；体质量指数22.65～34.81(28.23±6.02)kg/m2。对照组男15例，女28例；年龄32～81(52.64±19.51)岁；病程3～39(28.21±10.53)个月；体质量指数21.67～34.96(28.71±7.16)kg/m2。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 misTLIF组给予气管插管全身麻醉，依据术前X线检查结果确定病变部位椎弓根体表投射点并标记。切开皮肤暴露皮下组织、多裂肌及对应间隙，分离椎板与关节突，按照层级情况依次安放软组织撑开器以形成Quadrant通道，固定自由臂，手术部位采用冷光源暴露。清理干净关节突及椎板残存软组织，充分暴露手术位置，应用椎弓根螺钉固定上下关节突，去除目标节段下关节突、椎板，切除增生的骨质与黄韧带，显露部分椎间盘，切开纤维环后切除髓核组织并处理椎间隙终板。采用处理后的自体骨块置入椎间隙融合器植入椎间隙内。按照椎弓根情况将2枚导针在C型臂X线机帮助下置入到合适位置，将2枚长度适宜的椎弓根螺钉置入病变椎弓根并固定，对侧椎间隙应用相同方式处理。C型臂X线机确定内固定情况良好后，冲洗手术切口，留置引流管后依次闭合手术切口并缝合，术毕。

对照组行全身麻醉后以俯卧位进行手术，在患椎棘突处中心位置做一正中切口，剥离椎板骨膜与棘突、病变间隙上下邻近关节突，切除狭窄节段椎板及椎体后缘增生骨赘，同时咬除内聚增生关节突。应用C型臂X线机定位病变椎体，于病变椎体上下相邻位置置入椎弓根螺钉，连接棒置入后适当撑开，减压处理前充分剥离多余骨质，将多余骨质打磨成骨粒，将骨粒(直径0.3 cm)植入椎间隙，植入骨量不足可在髂后上嵴向外方向取骨，平头金属棒(直径0.6 cm)压实植入骨粒，将连接棒慢慢松开以便对椎间隙施压，拧紧螺丝完成固定，使椎体后缘与植骨粒间距离保持在0.3 cm，硬膜与植骨粒间需放置明胶海绵，硬膜外引流后依次缝合切口。

1.3观察指标及评价标准

1.3.1围术期指标：比较2组术中失血量、手术时间、术后下床时间、住院时间、住院费用。

1.3.2手术疗效：优：患者临床症状消失，可正常生活；良：患者可进行轻体力工作，病椎偶尔会出现疼痛；可：患者临床症状改善，但是病椎存在持续轻微疼痛，不能进行工作；差：患者出现神经压迫症状，需再次手术治疗[6]。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

1.3.3疼痛程度：采用视觉模拟评分法(VAS)评分评估2组术前及术后6个月疼痛程度。

1.3.4腰椎情况：2组术前及术后6个月应用Oswerstry功能障碍指数[7]及日本骨科协会评估(JOA)标准[8]分别评估患者腰椎功能障碍程度及功能情况。

1.3.5骨性结构参数：2组术前及术后6个月摄X线片比较腰椎前凸角、腰骶角、骶骨倾斜角差异。

1.3.6植骨融合率和手术并发症：术后6个月行X线检查评估2组手术植骨融合情况，若X线检查可见骨小梁完全填充植骨间隙为植骨融合，反之为植骨不融合。比较2组神经损伤、感染、融合器移位及硬膜囊破裂手术并发症发生情况。

2 结果

2.12组围术期指标比较 misTLIF组术中失血量少于对照组，手术时间长于对照组，术后下床时间、住院时间短于对照组，住院费用低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组单节段退变性腰椎管狭窄症患者围术期指标比较

2.22组手术疗效比较 misTLIF组手术优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组单节段退变性腰椎管狭窄症患者手术疗效比较[例(%)]

2.32组手术前后疼痛程度及腰椎情况比较 2组术后VAS评分、Oswerstry功能障碍指数评分及JOA评分均较术前显著改善(P<0.05)；术后misTLIF组VAS评分、Oswerstry功能障碍指数评分低于对照组，JOA评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组单节段退变性腰椎管狭窄症患者手术前后疼痛程度及腰椎情况比较分)

2.42组手术前后骨性结构参数比较 与术前比较，2组术后腰椎前凸角、腰骶角显著增大(P<0.05)，骶骨倾斜角变化不大(P>0.05)；术后misTLIF组腰椎前凸角、腰骶角大于对照组(P<0.05)，而2组术后骶骨倾斜角比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组单节段退变性腰椎管狭窄症患者手术前后骨性结构参数比较

2.52组植骨融合率及手术并发症比较 术后6个月misTLIF组植骨融合率为98.33%(59/60)高于对照组的86.05%(37/43)，差异有统计学意义(P<0.05)。2组手术并发症总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组单节段退变性腰椎管狭窄症患者手术并发症比较[例(%)]

3 讨论

研究认为，单节段退变性腰椎管狭窄症发病主要与外界因素、遗传物质及生物力学变化等关系密切，可影响患者生命健康及生活质量，需要接受对症治疗[9-12]。临床上对此类患者主要采用外科手术治疗，改良后路减压椎间植骨融合术治疗腰椎退变性病变能够促进患者腰背肌功能恢复及椎间融合，但是由于后路手术较易显露患者关节突与病变位置椎板，进而影响术后康复速度[13]。如何在保证患者手术治疗效果的同时又不影响术后康复，是临床医师研究的重要课题。

misTLIF手术依次撑开肌间隙，精确定位手术部位同时形成手术通道，尽可能减少剥离与牵拉椎旁肌肉，有效降低术后腰背肌无力、腰痛及附近节段功能退减可能性，同时保护患者伤椎附近组织生理功能，减小了手术对脊柱功能的影响，体现了微创手术理念[14]。高忠文等[15]对退变性腰椎管狭窄症伴椎间隙狭窄患者采用misTLIF术治疗，患者相关症状显著改善，椎间高度恢复良好。本研究misTLIF组术中失血量少于对照组，手术时间长于对照组，术后下床时间、住院时间短于对照组，住院费用低于对照组，证实了misTLIF微创、术后恢复快的优势。张威等[16]比较腰椎退变性疾病患者行Quadrant通道下misTLIF术与开放后路腰椎椎间融合术治疗效果，结果显示：与开放后路腰椎椎间融合术比较，Quadrant通道下misTLIF术时间较长，术中出血量少及住院时间短，与本研究结论一致。

本研究misTLIF组术后VAS评分、Oswerstry功能障碍指数评分低于对照组，JOA评分高于对照组，提示misTLIF手术有效保证了脊柱稳定性，同时手术创伤小，因此患者术后疼痛显著减轻，加之患者术后首次下床时间早，可以进行适宜的功能锻炼，一定程度上促进了患者腰椎功能恢复。另有研究显示，misTLIF手术术中失血量少，对椎旁肌肉血供影响小，其生物力学功能被保留，因此患者术后腰椎功能恢复迅速[17]。李士学等[18]研究则认为Quadrant通道下misTLIF术由于不用剥离及撑开伤椎周围肌肉、软组织，因此对腰背肌损伤小，同时保留了脊柱后结构，有效提高了脊柱结构稳定性，有利于后期腰椎功能的恢复。

腰椎退变性疾病患者为保证脊柱稳定性，较易代偿性出现腰椎前凸角及腰骶角减小，一定程度上利于腰椎稳定性的重塑，但是若未及时纠正则会加重患者病情[19]。本研究misTLIF组术后腰椎前凸角、腰骶角显著大于对照组，提示Quadrant通道下misTLIF手术可以有效纠正患者骨性结构改变[20]；misTLIF组植骨融合率明显高于对照组，差异有统计学意义，与陈斌彬等[21]研究结论不同，该研究由于纳入样本量较少，2组术后植骨融合率比较差异无统计学意义。因misTLIF组术后恢复迅速、疼痛显著减轻、术后腰椎功能明显恢复、病变所致骨性结构参数显著改善，因此其治疗效果优于对照组。

实际手术过程中我们发现，在形成手术通道时需要依据患者病变受压部位调整手术通道，将压迫物如腹侧突出椎间盘、背侧及侧边黄韧带完全去除，盘黄间隙减压方向需要依据神经根走形，充分松弛神经根，同时沉降硬膜囊恢复搏动；手术完成后需要调整手术通道，便于后续观察，以免漏掉骨块或压迫物。综上，单节段退变性腰椎管狭窄症患者采用Quadrant通道下misTLIF术治疗具有微创、恢复迅速的优势，并可促进患者腰椎功能恢复，减轻患者疼痛，有效改善病变所致骨性结构参数，手术效果良好。