后路病灶清除椎体间植骨融合术对成人腰椎结核手术指标、影像学参数及Oswestry功能障碍指数评分的影响

王 帅，王连波，董昭良，贾晨光，李 卓，高建国

脊柱结核多由于肺结核继发而来，约占全部骨与关节结核的50%，以胸腰椎结核较为常见，腰椎结核发病率仅次于胸椎结核[1]。由于生物力学特性等因素，胸腰椎结核的发病特点、治疗方法均不同。对于腰椎结核合并严重腰痛、神经功能损伤患者临床常采用手术治疗，手术方式包括前路手术与后路手术。前路手术可在直视下清除病灶，是目前治疗腰椎结核的典型术式[2]。但由于前方内固定、解剖特点等原因，前路手术在处理严重后凸畸形、长节段病变时存在一定难度，而联合后路手术会加重手术创伤，延长手术时间，增加并发症发生风险[3]。近年单纯后路手术在腰椎结核治疗中的应用逐渐增多，且对患者创伤小，内固定稳定。但手术方式的选择具有个体化特点，目前有关采用前、后路手术治疗腰椎结核仍存在争议。基于此，本研究选取我院近期收治的成人腰椎结核手术患者为研究对象，对比不同手术治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2019年6月—2020年6月收治的成人腰椎结核129例。纳入指标：符合腰椎结核诊断标准[4]；行单独前或后路结核病灶清除椎体间植骨融合术者；伴严重或进行性脊髓神经功能损伤者；病灶主要累及1个脊柱功能单元者。排除标准：出血体质者；多节段腰椎结核者；合并严重骨质疏松症、多脏器功能衰竭者；临床资料欠缺者。129例根据不同手术治疗方法分为A组78例、B组51例，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组成人腰椎结核患者一般资料比较

1.2治疗方法 A组采用后路病灶清除椎体间植骨融合术：常规消毒、铺巾，全身麻醉，取后正中切口，显露病灶关节突，于病灶间隙上下椎体置入椎弓根螺钉。切除全椎板，清除脓液，剔除坏死物，去除病变间盘组织。生理盐水冲洗病灶，从外侧将相应高度髌骨块嵌入椎体间隙，后连接棒进一步加压固定。常规放置引流管，缝合切口。B组采用前路病灶清除椎体间植骨融合术：常规消毒、铺巾，全身麻醉。从腰大肌脓肿或椎体破坏严重侧进入，经腹膜后显露病灶椎体侧前方；清除脓液、死骨、残留的椎间盘及肉芽组织；彻底清除脊髓前方致压物，充分减压椎管；生理盐水冲洗病灶，随后在上方距病灶椎体上后缘5 mm处、下方距病灶椎体下后缘5 mm处拧入螺钉，并撑开以矫正后凸畸形。取相应高度髂骨块嵌入减压骨槽中，并采用前路钛板固定。常规放置引流管，缝合切口。术后2组均予抗结核、营养支持及对症治疗。

1.3观察指标

1.3.1手术指标：比较2组手术时间、术中出血量、住院时间及植骨融合时间。

1.3.2影像学参数：2组术前、术后6个月行站立位X线及三维CT检查，比较术后伤椎高度、Cobb角矫正率及术后伤椎高度矫正、Cobb角矫正丢失率[5]。

1.3.3Oswesty功能障碍指数(ODI)评分：采用ODI评估2组术前及术后7 d日常活动受阻程度。ODI评分0分表示日常活动无受阻，100分表示日常活动完全受阻，分数越高表示日常活动受阻程度越严重。

1.3.4疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分：采用VAS评分评估2组术前及术后7 d疼痛情况。VAS评分0分表示无疼痛，10分表示疼痛剧烈，分数越高表示疼痛程度越高。

1.3.5生活质量：术后随访6个月，采用简明健康状况调查量表(SF-36)[6]评估2组生活质量。该量表包括9个维度，分值0～100分，分数越高表示患者生活质量越好。本研究主要针对躯体疼痛、健康状况、生理功能及生理职能4个维度进行评分。

1.3.6并发症：比较2组感染性脑脊膜炎、切口感染等并发症发生情况。

2 结果

2.1手术指标比较 2组手术时间、术中出血量、住院时间及植骨融合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组成人腰椎结核患者手术指标比较

2.2影像学参数比较 2组术后伤椎高度、Cobb角矫正率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但A组术后伤椎高度、Cobb角矫正丢失率显著低于B组(P<0.01)。见表3。

表3 2组成人腰椎结核患者术后影像学参数比较

2.3ODI、VAS评分比较 术后7 d，2组ODI评分、VAS评分均较术前降低，且A组上述评分下降更为显著，差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表4。

表4 2组成人腰椎结核患者术前术后ODI、VAS评分比较分)

2.4生活质量比较 术后6个月，2组躯体疼痛、健康状况、生理功能及生理职能生活质量评分均较术前有所提升，且A组显著高于B组，差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表5。

表5 2组成人腰椎结核患者术前术后生活质量评分比较分)

2.5并发症比较 2组并发症总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。所有并发症经胸腔闭式引流、抗感染等对症处理后恢复。

表6 2组成人腰椎结核患者并发症比较[例(%)]

3 讨论

腰椎结核是继发于肺结核，因循环障碍和结核感染而导致的一种疾病，严重影响患者生活质量、身体健康[7]。腰椎结核自应用手术方式进行病灶清除加植骨治疗以来，逐渐被广大医生所认可[8]。目前应用较多的术式为前、后入路手术，前路手术可清晰显示腰椎前柱病灶，直视下切除病灶，使得脊髓前方压迫得以缓解；同时通过逐层肌肉止血，术中出血量少[9]。但与后路手术相比，前路手术解剖更复杂，并发症更多，手术操作及内固定物置入难度更大。与前路手术相比，后路手术置入椎弓根螺钉较为容易，在矫正后凸畸形上效果显著[10-11]。但后路手术由于需从后侧方到达病灶，需绕过硬脊膜，导致手术时间较长、术中出血量较多。本研究结果显示，A组手术时间、住院时间及植骨融合时间较B组长，术中出血量较B组多，但组间比较差异无统计学意义。李玉伟等[12]研究显示，前路手术治疗腰椎结核的手术时间较后路手术短，术中出血量较后路手术少，差异有统计学意义，推测与本研究结果不符的原因可能与操作者熟练度、样本纳入量等有关。

黄炎等[13]发现，与前路手术相比，后路手术在矫正畸形、重建腰椎生理曲度上更具优势。本研究发现，术后6个月，A组伤椎高度、Cobb角矫正丢失率显著低于B组，提示后路手术治疗可恢复及维持患者伤椎高度，减少患者术后后凸畸形矫正的丢失。此外，前、后路病灶清除椎体间植骨融合术治疗不仅可维持伤椎高度，还可有效缓解疼痛[14]。Lytle等[15]指出，与单纯药物治疗不同，手术治疗可快速缓解腰椎结核患者疼痛。赵昌松等[16]则指出，与前路手术相比，后路手术缓解疼痛效果更显著，并可明显提高患者生活质量。本研究通过对比2组ODI、VAS及SF-36量表评分发现，2组术后ODI、VAS及SF-36量表评分均有所改善，但A组上述评分改善程度更大，与邱龙顺等[17]报道相符。提示通过前、后路手术治疗均可缓解腰椎结核患者疼痛，提高其生活质量，但后路手术效果更佳，推测可能与后路手术治疗后患者疼痛缓解更为明显，日常活动功能改善程度更显著有关[18]。进一步对比2组并发症发现，行后路手术患者并发症与行前路手术患者相比无显著差异。然而，本研究为回顾性研究，且样本量较小、随访时间较短，还不足以得出确定性结论，仅能对后路病灶清除椎体间植骨融合术后成人腰椎结核患者临床转归做出适当预测，后续有待扩大样本量进行前瞻性研究。

综上，后路病灶清除椎体间植骨融合术治疗成人腰椎结核可减少伤椎高度矫正丢失，有效缓解患者疼痛，提高生活质量。