温针灸阳陵泉联合化瘀除湿通痹方治疗风寒湿痹型膝骨关节炎*

马锐，刘东辉，吴俊

1.首都医科大学宣武医院，北京 100053；2.河南大学附属医院，河南 开封 475001

膝骨关节炎是以退行性病理改变为基础的疾病，一般是由膝关节退行性病变、外伤、过度劳累等因素引起的，中老年人为该病的多发人群［1］。膝骨关节炎的临床表现主要是膝盖红肿痛、坐起立行时膝盖酸痛、上下楼梯时酸痛，部分患者还会出现积液、弹响等，若不能够得到及时的治疗则容易引发关节畸形、残疾，此外，患者的膝关节部位还会出现膝内翻或膝外翻、膝关节滑膜炎、膝关节游离体、髌骨软化、韧带损伤、腘窝囊肿、半月板损伤、鹅组滑膜炎等多种关节疾病［2］。我国膝骨关节炎发病率高达9.65%，患者膝关节发冷、僵硬，常因外伤、受凉、劳累病情加剧使得活动受限，严重影响了患者的生活质量［3］。临床上治疗膝关节常采用非甾体类抗炎药，能够有效缓解炎症，但存在不良反应且并不能够逆转或根治疾病［4］。中医认为，膝骨关节炎患者的病因是正气亏虚、气血瘀结、脾胃虚损、经络痹阻、痰瘀互结、肝肾不足、气血失和，而导致风、寒、湿、热入侵体内，引起气血运行不畅、膝部经络痹阻、脉络不通，因而机体出现膝关节肿痛、僵硬的症状［5］。中医将膝骨关节炎按照证型分为痰瘀痹证、肝肾亏虚证、风湿热阻证、风寒湿阻证，常采用针灸、推拿、针刀、热敷法、熏洗法、敷贴药法、膏药外涂、中药离子导入等方法治疗膝骨关节炎，取得了一定的临床治疗效果。温针灸疗法能够通过热敏刺激改善局部微循环，通过针刺疏通经络、调整气血，具有艾灸、针刺的两种功能，能够行气活血、温阳补虚［6］。血清高迁移率族蛋白B1（high mobility group box 1 protein，HMGB1）水平与膝骨关节炎的严重程度呈正比，是关节软骨损伤的标志物，能够作为关节炎的判断依据；血清软骨寡聚基质蛋白（cartilage oligomeric matrix protein，COMP）水平与类风湿性关节炎的严重程度有关［7－8］。本文根据风寒湿痹型膝骨性关节患者的发病原因和疾病特点采用温针灸阳陵泉联合化瘀除湿通痹方的治疗方法，并观察患者血清COMP、HMGB1的水平，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择首都医科大学宣武医院2017年3月至2018年3月收治的124例风寒湿痹型膝骨性关节患者作为研究对象。根据随机对照的原则将124例患者分为观察组和对照组，每组各62例。观察组男27例，女35例；年龄43～76（57.41±5.42）岁；病程3个月～9（5.3±1.4）年；双膝26例，单膝36例。对照组男26例，女36例；年龄45～78（58.61±5.23）岁；病程4个月～11（5.4±1.3）年；双膝27例，单膝35例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者知情同意并签署知情同意书，本研究经首都医科大学宣武医院伦理委员会批准通过。

1.2 诊断标准①西医诊断符合《骨关节炎诊断及治疗指南》［9］：患者年龄超过40岁，经过X射线检查显示关节缘骨赘、部分软骨硬化、关节间隙狭窄，患者活动受限、膝关节肿胀疼痛且活动时具有摩擦感。②中医诊断符合《22个专业95个病种中医诊疗方案》［10］：患者膝关节肿痛、双腿酸软无力、活动受限，机体畏寒乏力、脉沉紧、舌暗青，膝关节处遇冷疼痛加重。

1.3 病例纳入标准①符合以上诊断标准，中医属于风寒湿痹型膝痹，西医诊断为膝骨关节炎；②疾病均处于发作期；③生命体征稳定、意识清楚、神经功能正常；④了解本治疗方案且愿意积极配合项目检查，签署知情同意书［11］。

1.4 病例排除标准（自拟）①多脏器衰竭或者伴有重大疾病如免疫系统疾病的患者；②疾病处于缓解期或者属于继发性的患者；③对本治疗方案不耐受的患者；④两个月内服用过非甾体抗炎类药。

1.5 治疗方法

1.5.2 观察组观察组在对照组治疗基础上给予温针灸阳陵泉。温针灸阳陵泉：使患者保持坐位，采用75.00 mm×0.35 mm的针灸对患者的阳陵泉、足三里、内外膝眼、鹤顶、血海、委中、犊鼻等局部穴位进行针刺，针刺深度大约40 mm，以患者酸麻沉胀为准，留针不动；随后采用温灸艾条（长度大约20 mm，南阳汉方艾叶公司生产），套在针上并点燃，此过程要注意不可灼伤患者皮肤。留针0.5 h，灸2壮，每日1次。治疗1个月观察治疗效果。

1.5.3 中医护理向患者详细讲解化瘀除湿通痹方的煎煮以及服用方法，包括煎煮砂锅、先武火后文火、用时20 min、服药禁忌、饮食禁忌；对患者进行运动指导和健康教育，包括适当锻炼以慢走散步为主和康复治疗相关知识，注意保暖、适当屈伸、主动膝关节功能锻炼可促进康复。

1.6 观察指标

1.6.1 膝关节骨关节炎指数膝关节骨关节炎指数即西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC）［12］，用来评价髋膝关节的结构和功能，主要由关节功能（17个条目）、关节僵硬（2个条目）、关节疼痛（5个条目）组成，共24个条目，需要在5～10 min内完成测量，采用4级评分法，分值越高代表症状越严重，WOMAC 3个维度的Cronbach′s系数为0.67～0.82，组内相关系数为0.82～0.88，聚合效度与区分效度较好。

1.6.2 Lyshom膝 部量表 评 分（Lyshom knee scale，LKS）LKS评分是结合患者的日常活动情况进行分值评判，包括下蹲、上楼梯、肿胀、不稳定、疼痛、交锁、支撑、跛行8个条目，对患者进行膝关节功能评估，总共为0～100分，评分越高，膝关节功能越好［13］。

1.6.3 视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）

VAS临床上常用于疼痛的评估，基本方法是用10 cm的刻有10个刻度游动标尺，从“0”端－“10”端，代表“无痛”－“剧痛”，使用前向患者解释该法的概念与真实疼痛的联系，然后让患者在直尺上标出能够代表自己疼痛程度的相应位置，医护人员根据位置进行评分，0～2分为优，3～5分为良，6～8分为可，9～10分为差。对两组患者治疗前和治疗后的关节疼痛进行评分，分数越高表明疼痛越显著［14］。

1.6.4 关节液炎症指标关节腔液的采集方法：由经验医生在无菌环境下对类风湿性关节炎患者进行穿刺关节腔抽取关节腔液，置于含肝素的抗凝管中低温存放，0.5 h以内对标本进行5 000 r·min－1离心20 min，离心半径10 cm，去除关节组织和细胞核，留取上清－80℃冷藏备用。本研究采用酶联免疫试剂盒（ELISA试剂盒，由南京建成生物医学工程公司提供），测定方法由我院检验科专业人员根据试剂盒的说明书严格操作。本研究分别在治疗前和治疗后对两组患者关节液炎症指标包括白细胞介素－6（interleukin－6，IL－6）、肿瘤坏死因子－α（tumor necrosis factor－α，TNF－α）水平、IL－1β水平进行检测，比较治疗效果。

1.6.5 血清高迁移率族蛋白B1（high mobility group box 1 protein，HMGB1）、软骨寡聚基质蛋白（cartilage oligomeric matrix protein，COMP）外周血采集方法：采血前两组患者应空腹12 h，清晨取患者肘静脉穿刺取5 mL外周血于肝素抗凝管中混匀，在离心机中采用3 000 r·min－1离心5 min，离心半径8 cm，用吸管小心吸取上层血清，用冷冻储存容器装好，立即－80℃冷冻保存备用。本研究分别在治疗前和治疗后对两组患者血清COMP、HMGB1指标进行检测，由我院检验科专业人员采用不同的酶联免疫试剂盒（均由美国R＆D公司提供）严格根据试剂盒说明书进行操作。

1.7 统计学方法采用SPSS 24.0统计学软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用成组t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后WOMAC指数比较治疗后，两组患者的WOMAC指数均显著降低（P＜0.05），且观察组显著低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后WOMAC指数比较 （x¯±s）

2.2 两组患者治疗前后LKS评分比较治疗后两组患者的LKS评分均显著提高（P＜0.05），且观察组显著高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后LKS评分比较 （x¯±s，分）

2.3 两组患者治疗前后VAS比较治疗后，两组患者的VAS均显著降低（P＜0.05），且观察组显著低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后VAS比较 （±s，分）

表3 两组患者治疗前后VAS比较 （±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后对照组 62 7.81±1.22 5.52±1.31*观察组 62 7.69±1.34 2.31±1.42*＃t值 0.521 13.083 P值0.603 0.000

2.4 两组患者治疗前后IL－6、TNF－α、IL－1β水平比较治疗后，两组患者关节液中IL－6、TNF－α、IL－1β水平均显著低于治疗前（P＜0.05），且观察组关节液中以上指标水平显著低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后IL－6、TNF－α、IL－1β水平比较 （±s，ng·L－1）

表4 两组患者治疗前后IL－6、TNF－α、IL－1β水平比较 （±s，ng·L－1）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n IL－6 TNF－α IL－1 β治疗前 治疗后对照组 62 33.89±3.42 25.08±2.05* 95.03±5.68 66.45±4.22* 55.42±2.91 44.56±5.68治疗前 治疗后治疗前 治疗后*观察组 62 33.65±3.56 13.12±2.21*＃ 94.95±5.76 47.14±4.43*＃ 55.39±3.14 38.34±3.41*＃t值 0.383 31.241 0.078 24.851 0.055 7.393 P值0.703 0.000 0.938 0.000 0.956 0.000

2.5 两组患者治疗前后血清COMP、HMGB1水平比较治疗后，两组患者血清COMP指标均显著低于治疗前（P＜0.05），且观察组血清COMP指标显著低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者治疗前后血清COMP、HMGB1水平比较 （x¯±s）

3 讨论

风寒湿痹型膝骨关节炎是膝骨关节炎分类中的一种，好发于中老年人，容易致畸致残。非甾体抗炎药作为临床常用的止痛药在长期使用后容易降低患者关节软骨的蛋白多糖和透明质酸，损害机体的关节软骨［15］。中医将膝骨关节炎归于“骨痹”“痹证”的范畴，认为其病因主要是肝肾不足、脉络瘀阻、患者劳损过度，导致骨不生髓、筋骨不调、脉络瘀阻，偶遇风寒入侵，膝骨疼痛、迁延不愈、病久入络［16］。中医治疗膝骨关节炎讲究整体观，运用辨证论治的方法，在治疗效果上具有一定的优势。中医学所说“凡药之不及、针之不及，必灸之”，强调了针灸作用较大。温针灸阳陵泉能够通过热敏刺激改善局部微循环，通过针刺疏通经络、调整气血，能够行气活血、温阳补虚，将穴位定于足少阳胆经的阳陵泉穴，能够起到舒经活络、强筋健骨的治疗作用［17］。该方起源于“桂枝茯苓汤”，化瘀除湿通痹方由炙甘草、茯苓、杜仲（盐）、续断、全蝎、桃仁、白芍、牡丹皮、姜黄、桂枝组成。炙甘草、茯苓能够益气健脾；杜仲、续断能够强筋壮骨、补益肝肾；全蝎能够活血止痛、祛风通络；桃仁、白芍、牡丹皮能够活血祛瘀、通脉止痛；姜黄、桂枝可温经通络、止痛。各药配伍能够刺激软骨细胞增殖、调节骨代谢、促进骨形成、恢复软骨基质、补益肝肾、祛瘀通络、强筋健骨、恢复软骨基质［18］。

本研究发现，治疗后，两组患者的LKS评分均显著提高（P＜0.05），且观察组显著高于对照组（P＜0.05），提示温针灸阳陵泉联合化瘀除湿通痹方能够提高患者的关节软骨功能。治疗后，两组患者的VAS均显著降低（P＜0.05），且观察组显著低于对照组（P＜0.05），提示温针灸阳陵泉联合化瘀除湿通痹方治疗风寒湿痹型膝骨关节炎能够显著缓解患者的关节疼痛。吕颖智［19］发现，化瘀除湿通痹方能切中膝骨关节炎患者的主骨生髓不能、迁延不愈、脉络瘀阻的病机，改善患者关节功能，缓解局部疼痛，与本研究结果一致。治疗后，两组患者的WOMAC指数均显著降低（P＜0.05），且观察组显著低于对照组（P＜0.05），提示温针灸阳陵泉联合化瘀除湿通痹方能降低患者关节炎症反应程度。IL－6是由淋巴细胞、巨噬细胞、单核细胞等产生的机体最强的炎症因子，能够促进炎症因子产生炎症反应，是一种特异性指标，能够判断炎症反应程度［20］。TNF－α与IL－1β能够调控软骨细胞的坏死以及退化，对炎症调控发挥重要的作用，与膝骨关节炎密切相关。IL－1β能抑制Ⅱ、Ⅳ型胶原蛋白合成，降低蛋白多糖的合成，使软骨细胞变形。此外，IL－1β能够提高软骨基质蛋白酶的活性，加速关节软骨的降解，是导致软骨关节炎症的重要原因［21］。TNF－α能够促进前列腺素E的合成并诱导破骨细胞活化因子的分泌，从而诱导软骨细胞氧化，促进破骨细胞对关节软骨的吸收，进一步损害关节软骨。研究发现，关节液中TNF－α水平与关节炎症严重程度呈正相关［22］。治疗后，两组患者关节液中IL－6、TNF－α、IL－1β水平均显著低于治疗前（P＜0.05），且观察组关节液以上各项指标水平显著低于对照组（P＜0.05）。邹占亿等［17］研究发现，温针灸兼具针刺与艾灸的双重作用，能够活气补血、温阳补肾，通过针刺刺激穴位达到疏通气血、调和经络的功效，加以艾灸热敏持续刺激使关节深部皮肤达到改善膝关节局部微循环的作用，进而改善肢体组织软骨的代谢，提高膝关节周围组织顺应性。

COMP是软骨代谢的凝血栓蛋白家族中的一员，可作为软骨损伤标志物，反映关节局部疾病的活动性、滑膜的炎症程度、软骨的降解破坏程度，与关节损害程度呈正相关，是膝骨关节炎的诊断“金指标”［23］。治疗后，两组患者血清COMP指标均显著低于治疗前（P＜0.05），且观察组血清COMP指标显著低于对照组（P＜0.05），提示温针灸阳陵泉联合化瘀除湿通痹方改善患者关节炎症，从而降低患者血清COMP水平。化瘀除湿通痹方各药配伍能够刺激软骨细胞增殖、调节骨代谢、促进骨形成、恢复软骨基质、降低软骨基质的破坏降解，从而减少血清COMP水平。HMGB1是一种能够与DNA结合、参与DNA复制、转录、重组、修复及细胞分化的非组蛋白［24］。本研究发现，治疗前后两组患者血清HMGB1水平无显著变化（P＞0.05），提示血清HMGB1可能与膝骨关节炎的疾病严重程度无关。

综上所述，温针灸阳陵泉联合化瘀除湿通痹方治疗风寒湿痹型膝骨关节炎疗效显著，能有效改善患者的膝关节功能，缓解关节肿痛。