臭氧局部注射治疗偏头痛的临床观察

侯海培，刘会，张佩斯，马冬冬

（中国医科大学人民医院，辽宁省人民医院神经外一科，沈阳 110016）

偏头痛是临床常见的原发性头痛，其特征为发作性中重度、搏动样头痛，多为偏侧，发作时疼痛持续数小时至数天，可伴有恶心、呕吐，环境刺激或活动可加重头痛，静息后可缓解。临床上单独药物治疗偏头痛效果较差，头痛多迁延不愈，严重影响患者的生活质量［1-2］。

除药物治疗外，偏头痛的治疗还有物理疗法和手术疗法，但常有并发症或不良反应发生。臭氧局部注射是临床上常见的疼痛治疗方法，具有生物学意义上的止痛作用［3-5］和机械性分离松解局部组织的作用［6-9］。臭氧局部治疗具有操作简便、安全、不损伤神经、微创、费用低等优点，目前在国内外文献资料中尚未见到臭氧局部治疗偏头痛的系统研究报告。

本研究以2017年4月至2019年1月我院收治的55例偏头痛患者作为研究对象，探讨臭氧局部注射治疗偏头痛的临床效果，以期为该病的临床治疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选择2017年4月至2019年1月期间于我院连续诊治的偏头痛患者55例作为研究对象。所有患者均经药物治疗无效，且症状加重或疼痛时间延长，同意接受臭氧局部注射或手术治疗。55例患者中，男22例，女33例，平均年龄（56±14）岁；偏头痛病史＜1个月者7例，1个月至1年者8例，＞1年者40例，平均10.15年。头痛类型包括单侧头痛47例，双侧头痛8例。单侧单点疼痛者包括颞部疼痛11例，枕部疼痛5例；单、双侧复合部位疼痛者39例，包括额颞痛13例，额枕痛2例，颞枕痛4例，顶枕痛5例，额颞枕痛12例，额颞顶枕痛3例。

所有患者均于就诊时行视觉疼痛模拟评分（visual analogue scale，VAS），中度疼痛（VAS 4～6分）32例，重度疼痛（VAS 7～9分）23例。全部病例均经过详细询问病史，体格检查，头颅、颈部CT或磁共振检查，排除器质病变。所有患者或合法授权人填写个人相关信息，并签署知情同意书。本研究获得辽宁省人民医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗原则与方法：所有患者均采用臭氧局部注射治疗。治疗连续2次，第一次治疗有效，第二次强化或补充治疗。单侧偏头痛者治疗头痛侧，双侧偏头痛者治疗症状较重一侧。对于多部位疼痛，首次治疗取3～4个位点，边注射边询问患者的反应，了解主要扳击点。第二次强化或补充治疗时再侧重选取重点部位或补充其他位点。对鼻腔内位点，在经磁共振检查证实有鼻腔内结构变形并有黏膜局限性压迫，且其他位点治疗效果不佳时，由耳鼻喉科行相关治疗，如鼻中隔复位术等。

1.2.2 臭氧注射位点：（1）与枕大神经相关部位，枕骨粗隆旁开20 mm，下方30 mm；（2）与耳颞神经相关部位，平耳廓上方前10 mm；（3）与颧颞神经相关部位，眼外眦外侧12 mm，上方6 mm；（4）与滑车上神经相关部位，以皱眉肌为松解目标，自眶上缘中点至内眦鼻根部紧贴骨缘进入；（5）疼痛固定点。

1.2.3 臭氧注射方法：皮肤局部消毒，用5 mL一次性注射器取2%利多卡因注射液5 mL，每个注射点行全层局部麻醉（1 mL），进针时避开血管，并减少进针疼痛。取浓度30 μg/mL臭氧 10 mL（臭氧仪为德国Humazon Promedic公司生产），自骨膜层开始注入直至皮下层，局部组织迅速隆起且患者有胀痛感即可停止注射，一般注射3～5个位点，每个位点不超过10 mL。若遇到注气阻力，则改为少量、分次、加压推入，注气时注意回吸无血。注气时，气体易向腮部、上下眼睑集聚，注意用手指压迫限定气体走向。注射臭氧气体时，患者会感受到短时的胀痛，随注气停止而终止。治疗1 d后组织内积气吸收，2～3 d内注射针道有压痛，无其他明显不良反应。在臭氧治疗过程中，不给予其他药物或非药物性治疗。

1.2.4 疗效评估：（1）采用VAS对疼痛程度进行分级，评分为10分制（0～10），0为无痛，10为难以忍受的剧烈疼痛，并依据VAS加权计算方法对疗效进行评估。计算疼痛缓解率=（治疗前VAS-治疗后VAS）/治疗前VAS×100%。（2）臭氧局部注射后2 h即行疗效评定，经1～2次治疗效果良好并能维持效果7 d以上的患者纳入有效治疗随访病例。本组的有效治疗病例均为疼痛缓解50%以上病例，即VAS减少50%以上，主要伴随症状消失，止痛药物停用或明显减量；疼痛缓解80%以上病例为VAS 减少80%以上，伴随症状全部消失，止痛药物全部停用。双侧治疗并评估疼痛较重一侧，多数治疗一侧有效，对侧也随之缓解；对侧仍有疼痛者可给予对侧评估和治疗，最终评估以存在症状较重侧为准。7 d内疼痛症状复发者，可认为该患者不适合臭氧局部注射治疗，归入治疗无效病例。

1.2.5 随访：从治疗后第8天开始，每6个月（180 d）电话随访1次，并记录病情变化情况。每个随访时间点包含该时间点所有疼痛减轻50%以上病例。本组病例平均随访（256±184.1）d。随访期间若症状复发、失联、死亡，则有效治疗时间终止，不再进入下次随访记录和统计。

1.3 统计学分析

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。符合正态分布者用表示，2组间比较采用t检验。计数资料用率（%）表示，多组间比较采用χ2检验。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 臭氧局部注射治疗偏头痛的效果

本组55例患者中，经1～2次臭氧局部注射治疗后，疼痛症状明显缓解者44例，疼痛无明显缓解者11例。因此，本组臭氧治疗有效率为80%（44/55）。

44例治疗有效患者治疗前VAS评分（6.34±1.8）较治疗后（1.07±1.34）显著降低（t=20.8，P＜ 0.01）。症状缓解≥80%者（VAS 0～2分）32例，占治疗有效病例73%（32/44），占全部治疗病例58%（32/55））；症状缓解50%～＜80%（VAS 2～5分）者12例，占治疗有效病例27%（12/44），占全部病例22%（12/55）。

2.2 臭氧局部注射治疗偏头痛在不同随访时间点的效果

于治疗后（连续2次注射完成）第8、180和360天进行第一、二、三次随访。记录各随访时间点疼痛缓解50%～＜80%病例组及疼痛缓解≥80%病例组（包含症状完全消失病例数）患者数量及构成比，并对其进行比较，未见统计学差异（P＞ 0.05）。表明本组病例在随访期间疼痛缓解效果并未随治疗时间延长而变差。见表1。

表1 44例治疗有效患者不同随访时间点病例分布［n（%）］Tab.1 Distribution of 44 cases of pain relief at different time points ［n （%）］

2.3 并发症或不良反应

臭氧局部注射治疗操作相对简单、安全；患者治疗依从性良好。仅见注入气体时有短时中度疼痛，注气停止后即中止；治疗后数小时内局部胀感，可耐受，并逐渐缓解；1 d后气体完全吸收；进针部位偶见局部皮下淤血，进针点压痛1～2 d后消失。无其他不良反应。

3 讨论

临床上应用的臭氧为O3+O2的混合气体。O3的化学活性极强，与机体组织接触后，发生的生物学效应主要包括：（1）氧化椎间盘髓核内的蛋白多糖，使髓核水分脱失，减少对神经根的压迫；（2）刺激免疫抑制因子白细胞介素-10、转化生长因子β1的释放，从而抑制超强免疫反应，减少炎症反应；（3）刺激内皮细胞释放一氧化氮及血小板源性生长因子等物质，引起血管扩张，局部微循环得到改善，减轻炎性渗出等［3-4］。

LU等［5］研究发现，臭氧可缓解神经病理性疼痛，其机制为臭氧能够激活5’-单磷酸腺苷激活的蛋白激酶（adenosine 5’-monophosphate-activated protein kinase，AMPK），使磷酸化的AMPK水平升高，从分子水平抑制疼痛的发生。研究［10］表明，臭氧可促进损伤神经的恢复和再生，被认为与抗氧化应激作用有关。有研究者对1例腓总神经压迫患者行腓总神经走行路径臭氧注射，注射后行CT检查发现，腓总神经与胫骨、胫前肌群分离，腓总神经压迫解除。卓锦钊等［7］在应用臭氧对冈上肌肌腱炎进行临床治疗中发现，单独局部注射臭氧后产生的压力对粘连的组织可产生机械性分离作用。丁彦涛［8］对165例腕管综合征行针刀联合臭氧注射治疗并随访3个月以上，发现明显缓解率65.45%，总有效率89.70%，认为臭氧的作用机制与气体对粘连的组织起到机械性分离作用有关。BAHRAMI 等［9］在臭氧局部注射治疗腕管综合征的随机对照临床研究中，对20例患者随访10周，发现治疗前后VAS、功能状态评分、感觉神经动作电位及复合运动神经动作电位等均出现显著统计学意义的改善，认为其治疗机制包括臭氧的生物学作用，如免疫调节、止痛抗炎、抗氧化应激、改善血液循环等，以及间接的机械减压作用，神经陷落嵌压部位组织氧合增加，静脉和淋巴渗出减少，从而减轻了对神经的压迫。

本研究应用臭氧在颅周多位点局部注射治疗偏头痛，治疗理念来源于外科手术“扳机点”减压，治疗方法来源于臭氧局部治疗中的物理作用和生物化学作用，获得了良好的止痛与预防发作效果。本研究中，臭氧颅周多位点局部注射治疗偏头痛的效果与手术减压疗效相当［11］。本组55例患者中，有11例（20%）患者臭氧治疗无效，其中7例患者接受了手术治疗，术后6例有效，1例无效。研究［12-13］发现，部分偏头痛手术治疗患者术中可见神经被骨嵴压迫、增生组织包埋、血管缠绕或神经穿行于肌肉中等情况。笔者在手术中也发现有部分患者的神经与结缔组织或脂肪组织、血管等结构紧密结合在一起，形成团块硬结，这种情形往往伴随着顽固、严重的固定点疼痛，其组织形态改变可能无法被臭氧张力松解，故需要手术机械分离，这可能是臭氧局部注射治疗尚不能完全代替手术治疗的原因所在。

综上所述，颅外周多位点臭氧局部注射治疗中、重度偏头痛有效，且效果持久，无创，无不良反应，值得在临床上推广应用。