重复性剖宫产术中放置吉娜宫内节育器的效果和安全性

张 媛 黄海锦 刘业茹 张源凤

广东省阳江市妇幼保健院产科，广东阳江 529500

分娩是女性正常的一种生理现象，由于生活节奏的改变，产妇、胎儿体重增加以及产妇年龄的偏大，如今更多产妇选择剖宫产，外加剖宫产技术的不断提高，促使其成为临床中难产最常用的处理方法。近年，剖宫产率不断上升，加之“二孩”政策的开放，导致剖宫产后再次妊娠的人数不断增加。剖宫产虽然有利于顺利分娩胎儿，降低难产风险以及分娩疼痛，但剖宫产术后女性2年内再次妊娠，会增加子宫瘢痕妊娠、子宫破裂、前置胎盘等症状，导致产后大出血、流产，严重者需要切除子宫，且产后子宫相对较软、较脆，会有疤痕，哺乳期流产、妊娠均是临床中较棘手的问题，因此此类产妇的避孕问题是产科医生关注的重点[1]。剖宫产术后、哺乳期时，避孕方法相对有限，除去输卵管结扎这种安全的避孕方式，产后42 d 内不能应用激素避孕，而上环则需要等待半年以上[2]。吉娜宫内节育器是一种适应于剖宫产术中的节育环，相较于其他带铜避孕环其感染概率低，出血量少，且无激素，即刻就能产生避孕效果，患者痛苦小，能降低妇女的心理负担，提高生活质量，是安全简便、有效的避孕措施[3]。本研究观察重复性剖宫产术中放置吉娜宫内节育器的效果，为之后瘢痕子宫的即时避孕提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月—2019年10月阳江市妇幼保健院收治的98 例重复性剖宫产患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（49 例）和研究组（49 例）。对照组患者，年龄24～36 岁，平均（28.9±3.4）岁；平均产检（8.2±2.1）次；无术中和孕期并发症。研究组患者，年龄24～37 岁，平均（29.1±2.9）岁；平均产检（7.9±2.3）次；无术中和孕期并发症。两组产妇的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

纳入标准[4]：①单胎妊娠，自然受孕，足月分娩，自愿要求剖宫产且需长期避孕的患者；②孕妇及其家属签署知情同意书；③孕期定期产检，孕前孕期无明显并发症，无出血和感染高危因素者；④术中无明显并发症，术中出血量＜500 mL 的患者；⑤孕足月无或有临产的患者；⑥需要通过剖宫产终止妊娠，且术中宫缩好的患者。

排除标准[5]：①宫内节育器放置，子宫肌瘤，妊娠高血压等禁忌者；②依从性差的患者；③有血液或免疫系统疾病的患者；④身体重要器官存在严重疾患的患者；⑤宫缩较差的患者；⑥依从性差的患者；⑦有凝血功能障碍或肝肾功能障碍的患者；⑧术前有前置胎盘，宫腔感染，胎盘早剥等妊娠并发症、合并症的患者；⑨畸形子宫的患者。

1.2 方法

对照组未应用宫内节育器，在胎盘娩出前常规注射20 IU 缩宫素（成都市海通药业有限公司，国药准字：H51021981，规格：1mL∶10 单位，生产批号：20120110），同时在一侧的三角肌注射250 μg 的前列三丁氨醇（常州四药制药有限公司，国药准字：H20094183，规格：1 mL∶250 μg），之后缝合子宫。

研究组应用吉娜宫内节育器，在胎盘娩出前常规注射20 IU 缩宫素，同时在一侧的三角肌注射250 μg的前列三丁氨醇，清理子宫腔，在宫缩好且没有胎盘残留的情况下为患者放置吉娜宫内节育器（天津和杰医疗器械有限公司）。其主要组成是推杆、塑料套管，医生左手拖住子宫，右手握住放置器，引导放置器送至子宫底，此时左手可清楚地感觉到放置器顶端送达子宫底。左手释放尾丝。左手继续压住子宫底，右手拇指按下控制钮，慢慢地推入植入杆，并感觉到固定锥进入子宫肌层。而后撤退放置器（植入杆连同套管），可见两根尾丝自子宫腔伸出。轻轻牵拉尾丝，确定固定锥已经牢固地固定在子宫底部，牵拉出其中任何一根丝线，使连接6 个铜套的环形丝线留在子宫腔内，放置完毕，常规缝合子宫。术后两组均给予抗感染治疗。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组产妇感染、腰骶疼痛发生率，半年妊娠率，术中出血量，术后2、24 h 总出血量，恶露持续时间，血性恶露持续时间，S-S 距离及并发症发生情况。

产妇术中、产后2、24 h 的累计血量，术后恶露持续时间、血性恶露持续时间，通过纱布吸血和负压吸引瓶中血量的方法记录术中出血量，术后通过计血量纸称重计算累计血量。

通过B 超对产妇的宫内节育器位置、尾丝情况进行检查。随访时对失访、无脱落、中途取出、带器妊娠情况进行记录。在产后42、90、180 d、1年复查时通过S-S 距离评估吉娜环的在位情况，S-S 距离为B 超测量吉娜节育器的第1 个铜片到产妇宫底的距离，其中安全距离为1.4～2.2 cm。

产后42、90、180 d、1年复查时，收集月经卡，同时记录不规则出血、经量增多、白带增多、性交痛、疼痛等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇感染、腰骶疼痛发生率及半年妊娠率的比较

两组感染、腰骶疼痛发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究组半年妊娠率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组产妇感染、腰骶疼痛发生率及半年妊娠率的比较[n（%）]

2.2 两组产妇恶露持续时间及术中、术后出血量的比较

两组术中出血量、术后2、24 h 总出血量、恶露持续时间及血性恶露持续时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 术中、术后出血量，恶露持续时间对比（±s）

表2 术中、术后出血量，恶露持续时间对比（±s）

组别例数术中出血量（mL）术后2 h 总出血量（mL）术后24 h 总出血量（mL）恶露持续时间（d）血性恶露持续时间（d）对照组研究组t 值P 值49 49 268.49±61.85 278.19±71.58 1.011＞0.05 329.02±65.29 338.29±75.39 1.047＞0.05 388.81±68.68 402.39±83.41 1.006＞0.05 24.11±5.79 24.58±7.64 1.136＞0.05 8.31±2.58 8.81±3.19 1.234＞0.05

2.3 研究组产妇不同随访时间吉娜环在位情况

产后42 d 时，研究组失访4 例，其余45 例产妇的吉娜环均在位，S-S 距离1.4～2.2 cm 的占比为75.6%；产后90 d 时，随访人数为40 例，吉娜环均在位，S-S 距离1.4～2.2 cm 的占比为72.5%；产后180 d 时，随访人数为37 例，吉娜环均在位，S-S 距离1.4～2.2 cm的占比为81.1%；产后1年，随访人数为35例，吉娜环均在位，S-S 距离1.4～2.2 cm 的占比为82.9%（表3）。

表3 研究组产妇不同随访时间吉娜环在位情况[n（%）]

2.4 研究组产妇并发症发生情况

产后42 d 研究组产妇无主诉不适。产后90 d 主诉不适的产妇有14 例，占比28.6%，其中不规则出血7 例、白带增多4 例、下腹痛1 例、经量增多1 例、性交痛1 例。产后180 d 产妇症状均缓解，主诉不适7例，占比14.3%，其中不规则出血3 例、白带增多3 例、经量增多1 例，性交痛将尾丝处理后症状消失。产后1年，产妇无主诉不适。对照组由于没有放置宫内节育环，因此并发症的各症状与术前无异。

3 讨论

分娩是女性自然的生理规律，胎儿经阴道顺利出生时正常分娩，但随着生活方式的不断改变，年龄增长，“二孩”政策等因素，促使越来越多的高危产妇选择剖宫产，但剖宫产后如果两年内再次怀孕，容易发生大出血，难产或流产等情况，对胎儿和妇女的生命健康造成影响，因此剖宫产术后的避孕意义重大。世界卫生组织的避孕方法选用医学标准中建议，产后哺乳、不哺乳者可以在生产48 h 后放置带铜的节育器，包括剖宫产产妇，其为当下剖宫产术中放置节育器提供了依据[6]。有研究指出，产后宫颈管消失，宫腔大，宫口松弛均会对节育器的放置效果造成影响，增加脱落概率。吉娜宫内节育器是一种无支架的宫内节育器，专为产后即时避孕设计，其主要组成为6 个高纯度的铜套，有一个可以生物降解的固定椎体在悬吊的铜套上端固定系统中，可以降低其脱落率[7]。放置吉娜宫内节育器的时候，需将椎体和手术线同时放入子宫肌底，放置6～12 周，降解锥会自动降解，手术线的小结仍在子宫肌层保留，将节育器结实的悬吊于宫腔内[8]。吉娜节育器没有支架，能随意弯曲，因此应用范围广，适合于各种形状、大小的子宫。且吉娜对子宫内膜的干扰较低，因此术后无菌性、机械性炎症的发生率较低，且相对于其他带铜避孕环出后异常出血率低，吉娜节育器没有激素，不会对哺乳和内分泌造成影响，产后即刻避孕，降低意外妊娠的发生率，有效减少了子宫瘢痕妊娠的发生[9]。

相关研究将剖宫产术中放置吉娜宫内节育器和未应用节育器的产妇比较，结果发现吉娜宫内节育器不会增加恶露持续时间、产后出血量而影响子宫复旧情况[10]。本研究中研究组应用吉娜宫内节育器，结果与上述结果相似，提示吉娜宫内节育器的安全性较高。有研究指出，疼痛，腹痛，感染，出血等并发症导致节育器取出[11]。本研究结果显示，研究组腰骶疼痛和感染发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而研究组半年妊娠率低于对照组（P＜0.05），提示吉娜宫内节育器不会增加腰骶疼痛和感染的发生，且可以有效避孕。同时对研究组进行随访，通过B 超检查发现研究组子宫均良好复旧，宫腔中无明显的残留组织，且吉娜节育器均在位。由于瘢痕子宫剖宫产中宫缩乏力的概率高于第1 次剖宫产，因此本次术中注射缩宫素和卡前列素氨丁三醇，到宫底收缩硬时将吉娜放入，少数产妇子宫收缩但宫底软，导致放置困难，容易增加节育器脱落和子宫穿孔的概率，此时不建议放置吉娜节育器。

结合相关文献和研究结果总结其优点有以下几点：①副作用小，吉娜节育器的表面积小，可以随子宫的屈曲弯曲，从而有效降低刺激，减少子宫损伤[12-13]。②放置简单且无需选择型号，吉娜的型号仅有一个，无论宫腔＞9 cm 还是＜5.5 cm 均可以应用，且宫腔的宽窄也不会限制吉娜的应用[14-15]。③脱环率低，吉娜设计特殊，主要固定于宫底，即能生物降解的一个圆锥体，开始时，降解锥的作用是固定，随着子宫的恢复，降解锥逐渐降解成水、乳酸，而手术先会在宫底进行固定，因此剖宫产术后即刻放置吉娜节育器效果较好[16-17]。④相较于未放置宫内节育器，吉娜节育器不会增加术中和产褥期的出血量，不会增加疼痛[18-19]。

综上所述，重复性剖宫产术中放置吉娜宫内节育器效果较好，值得推广和应用。