经皮侧路椎间孔镜与后路椎板开窗术治疗腰椎间盘突出症的临床效果比较

徐新明 胡关勇 程珍泉

江西省乐平市中医医院骨科，江西乐平 333300

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）在脊柱外科领域属于常见性疾病，常规行保守治疗若无效者，需及时施以手术治疗。腰椎后路椎板开窗术为传统的LDH 治疗术式，是在完全或部分暴露椎板的情况下，对其予以切除，并将髓核摘除的过程，其目的是为实现对神经根与硬膜囊的减压效果。但因术中对椎旁肌肉、韧带组织等的暴露较多，损伤较大，术后瘢痕粘连的风险较高，且有残留腰痛的可能性[1-2]。经皮侧路椎间孔镜手术是在微创化腔镜技术发展下应运而生的，术中对于皮肤及皮下等组织的破坏较小，经由安全工作通道直达突出目标位置予以髓核摘除，进而达到减压目的，具创伤小、并发症少、疗效佳、恢复快等突出优势，备受青睐[3-4]。本研究选取江西省乐平市中医医院骨科收治的60 例LDH 患者作为研究对象，就后路椎板开窗术与经皮侧路椎间孔镜在LDH中的实践操作及效果展开研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2020年1月江西省乐平市中医医院骨科收治的60 例LDH 患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组（30 例）与研究组（30 例）。对照组中，男19 例，女11 例；年龄18～57岁，平均（36.88±2.15）岁；发病时间3～90 个月，平均（21.34±3.25）个月；病变节段：L4/L5共17 例，L5/S1共13 例。研究组中，男18 例，女12 例；年龄19～59 岁，平均（37.02±2.41）岁；发病时间3～89 个月，平均（20.94±3.08）个月；病变节段：L4/L5共16 例，L5/S1共14 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经江西省乐平市中医医院医学伦理委员会审核及同意。

纳入标准：①结合患者表征及影像学资料予以LDH 确诊，并伴明显腰腿部症状；②患者经正规保守治疗已超3 个月，无明显效果；③患者对本研究知情同意，且签署知情同意书；④患者无沟通、交流障碍，依从性良好。排除标准：①患者为多节段LDH，且有明确腰椎不稳；②病变节段因多种因素极度狭窄；③患者有血友病等手术禁忌。

1.2 方法

研究组患者采用经皮侧路椎间孔镜。患者取俯卧位，将腹部悬空，经由脊椎旁侧入路。于C 臂机透视下确定穿刺途径线，即围绕病变节段下位椎体，以其上关节突尖部顶点连接椎体后缘正中点这一条线，将其正位、侧位及其相交点予以标注，作为穿刺点。取10 mL 浓度为1%的利多卡因实施局部浸润麻醉，包括上关节尖部周边。经由透视引导，将12G 穿刺针实施穿刺，直至目标点，将针芯予以拔出，随后经由穿刺针予以导丝置入，拔除穿刺针，制作0.7～1 cm切口。将3 级导杆、扩张套管，连同相应环锯沿导丝置入，针对上关节突前外侧部分骨质进行切除及扩大，施以椎间孔扩大成形术。将工作管道置入，并将椎间孔镜放入，行镜下操作。取不同型号髓核钳与咬切钳将椎管内硬膜囊、椎间盘髓核及神经根等组织显露，针对突出的髓核组织碎块进行摘除，并探查神经根周边，同时予以松解，对于出血情况予以低温双极射频止血，同时行椎间盘射频消融、纤维环撕裂口皱缩成形术。最后确认硬膜囊、神经根回落至椎间盘方向，神经根周边已充分减压，且硬膜囊呈良好自主搏动，缝合切口，术毕。

对照组患者采用后路椎板开窗术手术。予以患者硬膜外麻醉或是行以全麻，术前经C 型臂予以病变间隙确定。制作5 cm 左右后正中切口，将皮肤及肌肉组织逐层分离，充分显露及剥离关节突、椎板。注意保护椎间隙，勿让剥离子、电刀进入，显露神经根、硬膜囊，牵开神经根，实施退变椎间盘髓核组织切除，并针对侧隐窝予以扩大，松解处于粘连、卡压状态的神经根。留置引流管，缝合切口。术毕。

1.3 观察指标及评价标准

①记录两组患者的各项手术指标。包括手术切口、术中出血量、手术用时、术后住院时间等。②记录两组患者术后2 个月的术后并发症总发生率。术后并发症包括硬脊膜损伤、切口感染及神经根性痛觉过敏等。③比较两组患者术后3 个月的手术效果。术后3个月，依据改良MacNab 标准进行两组患者的手术效果评定。患者的相关症状与体征均呈消失状，可恢复原有工作节奏，视为优；患者的相关症状与体征呈基本消失状，偶有劳累后下肢酸胀与腰痛感，可恢复原工作，视为良；患者的相关症状与体征大幅改善，有轻度腰痛、下肢不适感遗留，需减轻原工作量，此为可；未及以上标准，视为差[5-6]。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。④比较两组患者手术前后的疼痛情况和腰椎功能障碍情况。术前及术后1 个月，对两组患者进行疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）与Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）测评，其中VAS 分值范围为0～10 分，ODI 分值范围为0～50 分。VAS 及ODI 评分均为分值越低，患者的效果越理想，即VAS 分值越低，表示患者的疼痛越轻；ODI 分值越低，表明患者的腰椎功能障碍越轻微[7-8]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项手术指标的比较

研究组患者的切口长度、手术用时、术后住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者各项手术指标的比较（±s）

表1 两组患者各项手术指标的比较（±s）

组别切口长度（cm）术中出血量（mL）手术用时（min）术后住院时间（d）对照组（n=30）研究组（n=30）t 值P 值3.96±1.18 0.86±0.12 14.315＜0.001 49.59±7.45 28.49±2.39 14.771＜0.001 76.84±8.19 61.27±2.58 9.932＜0.001 8.56±3.22 4.87±1.21 5.876＜0.001

2.2 两组患者术后并发症发生情况的比较

术后2 个月，研究组发生神经根性痛觉过敏和硬脊膜损伤各1 例，并发症总发生率为6.67%（2/30）；对照组发生神经根性痛觉过敏2 例、切口感染4 例、硬脊膜损伤2 例，并发症总发生率为26.67%（8/30）。研究组患者的术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.320，P=0.038）。

2.3 两组患者手术效果的比较

术后3 个月，两组患者的手术优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 两组患者手术效果的比较[n（%）]

2.4 两组患者手术前后VAS 与ODI 评分的比较

两组患者手术前后的VAS 与ODI 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者术后1 个月的VAS及ODI 评分低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者手术前后VAS 与ODI 评分的比较（分，±s）

表3 两组患者手术前后VAS 与ODI 评分的比较（分，±s）

组别VAS 评分术前术后1 个月t 值对照组（n=30）6.54±1.09 1.47±0.22 24.97P 值ODI 评分术前术后1 个月t 值P 值研究组（n=30）t 值P 值6.37±1.15 0.588 0.559 1.49±0.25 0.329 0.7433 22.712＜0.001＜0.001 49.37±3.22 49.41±3.03 0.050 0.961 18.34±4.23 16.85±3.28 1.525 0.133 31.970 39.938＜0.001＜0.001

3 讨论

针对LDH，在行传统后路椎板开窗术时，需对其骶棘肌予以广泛剥离，并需对部分椎板、小关节突内侧部等进行切除，相对的术后卧床及住院时间更久，可对患者的生活与劳作产生较为长久的影响，且增加了术后切口感染、神经根性痛觉过敏等的并发症发生率，远期医源性椎管粘连狭窄、腰椎失稳等的风险亦较高。而且，行二次翻修手术的难度及创伤均较大[9-11]。伴随微创理念于外科领域的推广与深化，微创器械及相关技术的迅速发展，经皮侧路椎间孔镜渐渐获得脊柱科医师及患者的广泛认可[12-14]。

本研究结果显示，术后3 个月，两组患者的手术优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者手术前后的VAS 与ODI 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者术后1 个月的VAS 及ODI 评分低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。提示两种术式均可达到良好的手术效果，改善LDH 患者的疾病症状。本研究结果也显示，研究组患者的切口长度、手术用时、术后住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组患者的术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示经皮侧路椎间孔镜的微创性特性，相较传统手术可减少对患者的创伤，更易于控制并发症率。经皮侧路椎间孔镜所用为局部麻醉，可更好与患者互动，及时获取其疼痛信息，并进行通道角度、机械操作深度的调整，可最大程度降低对神经根造成损伤的可能性[15-17]。而且该术式是以工作通道的模式进行的髓核摘除，大幅度减轻了对患者的手术创伤，不会对骨质结构造成破坏的同时，对于椎旁肌、软组织等亦无损伤。且内镜直视状态下，施术者更易辨清髓核组织，解除致痛物质，收缩撕裂纤维环，从而加速腰椎功能的恢复[18-20]。

综上所述，后路椎板开窗术与经皮侧路椎间孔镜在LDH 患者中具有相近的手术疗效，但后者对患者的创伤更小，术后并发症更少，可为首选。