手术因素对骨创伤病人术后疼痛的影响

刘 杰，王 峻

云南省第二人民医院，云南 650021

世界卫生组织将疼痛确定为继血压、呼吸、脉搏、体温之后的第五大生命体征，而术后疼痛是引起病人疼痛的常见因素，绝大多数术后病人的主诉为疼痛。疼痛是术后护理的关键，它不仅会对病人生理、心理造成一定的影响，同时在一定程度上也影响了术后的早期功能锻炼和康复[1]。术后疼痛若未经治疗或治疗不足，可能导致慢性疼痛综合征。随着医学事业的发展，在“以人为本、以病人为中心”的整体护理模式下开展有效控制术后疼痛已引起医学领域的高度关注[2]。有研究表明，有50%～70%的病人术后疼痛得不到有效缓解，约75%的术后病人承受着中重度的术后疼痛[3]。本研究主要对可能会影响骨创伤病人术后疼痛的因素进行单因素分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性分析，选取2018年1月—2019年9月云南省第二人民医院骨与创伤外科395例病人。纳入标准：①年龄18～65岁；②单纯创伤性骨折；③无严重药物过敏史，尤其是皮肤反应；④无活动性消化道溃疡或胃肠道出血；⑤无妊娠或正在哺乳；⑥无严重肝、肾、肺功能障碍；⑦无冠状动脉搭桥史。病人基本信息在入院时收集，调查表由课题组自行设计，术前及术后由护士采用数字评分量表(Numerical Rating Scale，NRS)对病人进行评价，特殊病人如老人等使用五指法评分。以病人自身疼痛评分为依据，根据术后疼痛评分的中位数将研究对象分为低分组和高分组。

1.2 研究方法

1.2.1 疼痛教育

病人入院后24 h由护士进行疼痛教育，教会病人使用自我疼痛评分，若疼痛评分≥4分时主动报告护士，疼痛评分1～3分时学会通过分散注意力缓解疼痛。

1.2.2 超前镇痛

选择性环氧化酶-2抑制剂(COX-2)为基础镇痛药。护士根据医嘱按时给病人镇痛药。

1.2.3 持续镇痛效果评估

以病人自评为依据，将疼痛评估纳入护理常规，与生命体征一起监测并记录，每天对病人疼痛评估不少于1次，疼痛评分≥4分时，术后3 d增加至每天评估4次,≥7分时每天评估6次。

1.2.4 三级镇痛模式

若疼痛评分1～3分，护士采用非药物疼痛治疗方法缓解疼痛；疼痛评分4～6分，护士在采用非药物疼痛治疗方法的同时，督促值班医师使用镇痛药；疼痛评分≥7分，护士督促值班医师使用镇痛药，并及时报告疼痛管理组会诊修改镇痛方案。沿用常规镇痛方案超前镇痛，前3～5 d口服塞来昔布,每天2次，每次200 mg；术前30 min肌内注射帕瑞昔布，每次40 mg；术后使用病人自控镇痛泵(patient controlled analgesia，PCA)、帕瑞昔布联合盐酸哌替啶，帕瑞昔布每次40 mg，盐酸哌替啶每次50 mg，每天2次，连用3 d，3 d后使用塞来昔布，每天2次，每次200 mg，使用7～14 d。

1.3 统计学方法

采用描述性统计分析方法分析病人的一般人口学特征、手术因素的分布特征。单因素Logistic回归模型用于筛选与术后疼痛评分相关的影响因素。对于存在缺失数据的变量采用基于重复模拟的多重填补方法进行处理，保证数据集的完整性。单因素Logistic回归模型为双侧检验，α=0.1，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病人的一般资料

纳入的395例骨创伤病人平均年龄42.95岁，平均等待手术天数5.29 d，平均手术时间120 min，其余一般资料见表1。

表1 病人的一般资料(n=395)

2.2 骨创伤术后疼痛评分与手术因素的单因素分析

采用疼痛数字评分量表(NRS)分别于受伤时，手术前，麻醉前及术后测量骨创伤病人疼痛程度，其中位数分别为4.00，3.00，2.75，2.64，根据术后NRS评分中位数>2.64分为界值分为疼痛程度高组和低组，作为因变量，骨创伤术后疼痛评分与手术因素的单因素分析见表2。

表2 骨创伤术后疼痛评分与手术因素的单因素分析

2.3 骨创伤术后疼痛评分与麻醉因素的单因素分析(见表3)

表3 骨创伤术后疼痛评分与麻醉因素的单因素分析

3 讨论

本研究结果显示，新鲜骨折、术前及术后躯体活动(被动)、术前肢体固定、等待手术天数、手术时间、全身麻醉、术前没有使用镇痛泵或镇痛剂是影响病人术后疼痛的危险因素。

3.1 手术类型

本研究结果显示，手术类型中，取内固定术后疼痛评分更高发生的可能性是新鲜骨折的0.40倍[OR=0.40,90%CI(0.25，0.63)]，手术类型为新鲜骨折更能影响病人术后疼痛评分。不同的手术类型所造成的组织损伤不同，引起术后疼痛程度亦不同。有研究显示，手术类型在术后疼痛相关因素分析中是一个较强影响因素，不同类型的手术有不同程度的组织损伤，导致术后急性疼痛的程度也不同，骨科类大手术的术后疼痛最为严重[4-6]。骨折发生时能量损伤高，疼痛剧烈，剧痛可导致不同程度不良反应的发生，进而影响病人的愈后[7]，使疼痛评分增高，而且病人术前的机体状态也会直接影响病人的整体手术疗效[8]。

3.2 术前、术后躯体活动(被动)以及术前肢体固定

术前及术后躯体活动(被动)或有肢体固定者，无法进行一定的肢体锻炼，尤其是骨牵引病人，有创且制动明显，血液流速减慢多处于高凝状态，可能会诱发下肢深静脉血栓，引起病人患肢明显肿胀、疼痛，也可能会引起压疮等其他并发症[9]。Mcginnis等[10]研究显示，176例发生压疮的病人中有75.6%的病人经历疼痛。Briggs等[11]发现尽管病人并未发生压疮，但仍有12.6%的病人表示受压部位有疼痛感。因此，护理人员应注意病人躯体活动(被动)、肢体固定病人的功能锻炼和皮肤护理等。且术后躯体活动(被动)不利于病人肢体的血液循环，可能会导致切口继发感染，阻碍切口愈合，切口愈合效果差，加重病人的疼痛体验。长期制动不利于患肢的康复，且会延长康复时间，产生一定的心理压力和焦虑等情绪，加重疼痛。

3.3 术前等待时间和手术时间

骨折的发生往往伴随剧烈的疼痛，需要尽快的治疗，而术前较长的等待时间会使病人遭受疼痛的时间增加。有研究显示，术前等待时间是病人术后发生假体周围感染的危险因素，术前等待时间越长，病人发生假体周围感染的概率越高，尿路感染和肺部感染的发生率亦增加，不利于病人的康复进程[12]。抗凝药物的使用是发生血栓的病人延长手术等待时间的重要原因之一[13]，血栓所致的肢体胀痛、绝对制动、加压包扎以及骨折处疼痛加重了病人的不适感。

原国家卫生和计划生育委员会在2012年发布的《医疗机构手术分级管理办法(试行)》中将手术分为4级，手术级别每增加1级，其风险和难度越大，手术越复杂，所需手术时间越长，越容易发生术后并发症，术后疼痛是术后最常见的并发症。而本研究中手术时间每增加1 min，术后疼痛评分更高发生的可能性将增加3%[90%CI(1.02，1.05)]。有研究显示，手术级别与术后并发症的发生率呈正相关，随着手术级别的增加，病人疼痛强度呈线性上升，手术级别越高的病人术后发生重度疼痛的概率越大[14]。有文献指出，手术时间是发生静脉血栓的危险因素之一[15]。

3.4 麻醉方式

麻醉方式的不同也会影响病人的术后镇痛[16]。本研究中臂丛麻醉或者静脉麻醉+臂丛麻醉的研究对象术后疼痛评分更高发生的可能性是全身麻醉的0.40倍[90%CI(0.19,0.79)]，即全身麻醉可能更影响病人的术后疼痛。全身麻醉使病人在手术过程中不会感受疼痛，适用于较大手术病人，但单独全身麻醉无法彻底阻断疼痛刺激、手术伤害刺激等的传入，可能会导致病人出现强烈的应激反应，增加病人术后重度疼痛的发生率[17]。若手术时间较长、手术过程中麻醉次数和量补充过多，病人可出现急性阿片类药物不耐受，影响病人的疼痛管理[18]。而且至今仍然缺乏行全身麻醉手术后对病人伤害性刺激评估的有效且客观的评估方法，阻碍了术后镇痛的有效管理，导致镇痛药不足或过量使用，损害病人的预后，影响手术切口愈合，增加病人不适时间[19]。有文献指出，术前疼痛敏感、痛阈越低的病人，全身麻醉术后疼痛反应越大[20]。李娜等[21]的研究结果表明，全身麻醉的髋关节置换术后血栓发生率较其他麻醉方式高。此外，给药浓度和方法等的不同也可能是影响术后急性疼痛程度的原因之一。麻醉的效果可以直接影响手术疗效及病人的预后。因此，需要选择合理、有效的麻醉方式。不同麻醉方式各有优劣，现多用复合麻醉方式进行互补，其他麻醉方式相较于单独全身麻醉，镇痛效果更好，更能有效降低术后疼痛[22]。

3.5 术前镇痛

术前给予镇痛药物可提高病人的痛阈值，可有效减轻病人术后早期疼痛反应[23]。有研究表明，若伤害性刺激激活疼痛，使病人疼痛敏感性增高后再采取镇痛措施，则疼痛管理难度较术前给药者大[24]。陈莺等[25]的研究显示，超前镇痛可有效减轻病人术后早期疼痛，提高病人手术效果和生活质量。给予镇痛药物是控制术后疼痛最重要的方法，但由于部分医护人员对镇痛药物成瘾性风险的高估，病人家属因担心药物不良反应以及对疼痛的错误认知而拒绝使用止痛药，镇痛药物宣传和实施的力度不够。护士应加强学习有关疼痛的专业知识，做好病人的心理护理和疼痛教育，对需要手术的病人进行超前镇痛。避免不必要的焦虑等负性情绪，减轻病人心理压力。同时对病人进行优质护理，在病人制动期间对其进行主动或被动锻炼，促进病人康复，尽量缩短病人手术前等待时间。

3.6 其他

在单因素分析中伤口性质、手术次数以及手术部位均不是术后疼痛影响因素。开放性骨折如不及时处理，可导致继发感染、骨不愈合或者延迟愈合等并发症的发生。因此，将开放性骨折转为闭合性骨折是处理开放性骨折的重要措施之一。骨折的疼痛因骨折程度和个人疼痛敏感性不同而不同，一般来说，骨折程度越严重、个人疼痛敏感性越低，疼痛感受越剧烈。目前尚未检索到骨折部位与术后疼痛相关的研究。有研究显示，手术次数与病人疼痛控制满意度呈正相关[26]，与本研究结果相符。病人经历的手术次数增多，对术后疼痛情况熟悉、疼痛期望和需求稳定、对疼痛的教育接受度高以及疼痛治疗更为配合，因此，疼痛控制效果较好。

4 小结

本研究结果显示，与陈旧骨折和取内固定术相比，新鲜骨折疼痛评分更高发生的可能性更大。术前及术后躯体活动(被动)，病人的疼痛体验加重。手术时间长、等待手术天数增加、麻醉方式为全身麻醉、术前没有使用镇痛泵或镇痛剂同样会影响病人的疼痛评分。