护士夜班负性身心体验质性研究的Meta整合

马 丹，刘佳惠，熊 钰，邵 洁，何 秋，方群垚，马 纯

1.湖南师范大学医学院，湖南410013；2.湖南师范大学附属第二医院；3.隆回县人民医院

在卫生保健系统中，夜班工作被认为是必要和不可缺少的，以确保病人护理的连续性。但夜班可能导致护士严重的负性健康后果，包括睡眠剥夺、压力增加、家庭和社会干扰、不健康的应对机制、有限的锻炼和个人健康等[1]，甚至导致61.7%的护士出现抑郁情绪[2]。夜班工作已经被认定为是一种职业危害[3]。预防护士夜班工作障碍成为全世界卫生保健组织和卫生保健工作者面临的一个特殊挑战[4-5]。护士夜班工作所涉及的负面影响问题以及如何减少这些负面影响成为重要的研究课题。有关护士夜班负性影响的量性研究较多，但相比量性研究，质性研究更能全面地反映护士内心感受的本质。因此，本研究通过整合国内外护士夜班负性身心体验的质性研究，全面诠释护士夜班负性身心体验，探讨护士夜班压力源，旨在帮助医院管理者更好地了解护士夜班所面临的挑战和负担，制定和实施相关策略，以达到提高护士和病人的满意度。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、CINAHL、万方数据库、中国知网、维普中文期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库中有关护士夜班负性身心体验相关质性研究的文献，检索时限为各数据库建库至2019年10月。英文检索词包括:nightshift、graveyardshift、the nurse shift、night-nurse、night nurse、night sister、night shift nurses、night call nurses、experience of body and mind、work experience、inner feelings、qualitative study等；中文检索词包括夜班、护士夜班、夜班护士、身心体验、工作体验、质性研究、内心感受等。

1.2 文献纳入与排除标准

采用澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute Library，JBI)循证卫生保健中心推荐的PICoS模式来确定研究的纳入及排除标准。纳入标准：①P(population)指特定人群，即夜班护士；②I(interest of phenomena)指感兴趣的现象，即夜班对护士身心的负性影响；③Co(context)指具体情形，即护士上夜班时、夜班后的工作体验；④S(study design)指研究方法，即现象学研究、扎根理论、民族志等质性研究方法。排除标准：①重复发表或数据不全文献；②无法获取全文文献；③非中、英文文献；④使用混合方法设计，其中定性数据无法分离。

1.3 文献筛选与资料提取

由接受过文本资料录入培训的第1作者及第2作者独立进行文献筛选和资料提取，如遇分歧，则进行讨论协商或由第3作者判决。①将文献导入NoteExpress 3.2文献管理工具中，排除重复文献；②根据纳入、排除标准，阅读题目和摘要进行初筛；③阅读全文进行复筛。资料提取包括作者、国家、发表年份、质性研究方法、研究对象、感兴趣的现象、情境因素、主要结果等。

1.4 文献质量评价

由经过循证方法学培训的第1作者及第2作者独立采用2016版澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[6]评价文献质量，评价结果冲突时讨论解决或由第3作者裁决。评价内容有10项，每项均以“是”“否”“不清楚”或“不适用”进行评价。研究质量分为A级、B级、C级3个等级。A级为完全符合质量标准，偏倚可能性最小；B级为部分符合标准，偏倚可能性中等；C级为完全不符合标准，偏倚可能性最高。最终纳入质量评价等级为A级和B级的文献。

1.5 Meta整合方法

本研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心汇集性Meta整合法[6]，在充分理解各质性研究的哲学思想、方法学特点及其研究结果的前提下进行更为透彻的资料整合，使整合结果科学、可靠[7]。由经过质性研究培训的研究人员逐字仔细阅读纳入文献，反复比较、分析和阐释每项原始研究结果，归纳形成新类别，再将新类别归纳为整合结果。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果

初步检索获得相关文献4 481篇，其中，中文279篇，英文4 202篇，采用NoteExpress软件剔除重复文献后获得2 567篇。通过阅读文题、摘要及全文复筛后，最终纳入9篇文献[8-16]，其中中文文献4篇[8-11]，英文文献5篇[12-16]。文献筛选流程和结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征(见表1)

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的方法学质量评价结果(见表2)

表2 纳入研究的方法学质量评价结果

2.4 Meta整合结果

本研究从9项研究中共提炼出32个明确结果，将结果归纳、组合为7个类别，最终综合成2个整合结果。

2.4.1 整合结果1：护士夜班的负性心理问题

2.4.1.1 类别1：负性心理感受

护士夜班工作量沉重、资源和设施相比白班不足等因素加剧护士负性心理感受，如上夜班时负荷过重(“有时候连喝口水的时间都没有”[8])；光线减少，充满未知、孤独、危险性和挑战性(“我因为清空病人的导管和结肠造口后身上有异味向一例老年病人道歉”[16])；夜班后压力重重(“下班后总担心自己工作没做好，睡觉不踏实”[8])。由于各种压力导致护士夜班时长期处于一种持续紧张和警觉状态下工作(“即使听不到任何声音，也会定期巡视”[15])，使护士感到身心疲惫，并且对职业认同度和价值认可度产生负担和困惑(“我认为夜班护士是最不受欢迎的，我们人员数量最少，夜班护士是一个伟大的团队，有时候我们只是需要被铭记”[13])。

2.4.1.2 类别2：负性情绪表现

夜班过程中会面临许多具有挑战性的事件，护士需要极大的包容性和承受能力，其普遍存在担心、紧张(“抢救时感觉特别忙，心里特别紧张、乱，压力特别大”[10])、失望、恐惧(“一个人上夜班会有害怕、恐惧的感觉”[10])、悲伤、生气、愤怒、委屈(“家属和病人不理解，把气撒在你身上”[11])等负性情绪表现。长此以往的情绪积累，易导致护士焦虑、抑郁(“我感觉自己特别容易抑郁、焦虑，觉得啥都没有意思”[8])。

2.4.2 整合结果2：负性感受调节因素

2.4.2.1 类别3：负面健康影响

护士伴随夜班工作经历导致的体细胞效应有：慢性头痛、体重下降、慢性疲劳、腰痛、睡眠障碍、消化系统疾病、妇科疾病(“上次体检我查出了卵巢囊肿，肯定和长期熬夜有关”[8])、心脏疾病、内分泌失调、皮肤疾病(“皮肤色素沉着、样貌改变、倦怠、营养失衡都是我这几年的夜班工作经历造成的”[14])等。长期夜班引起护士的负面精神问题：精神萎靡(“夜班严重破坏了我的生物钟，我总是筋疲力尽”[16])、注意力不集中(“就快要职称考试了，可是我复习的东西一直记不住”[8])、乏力、虚弱、失眠、噩梦等。

2.4.2.2 类别4：人际关系压力

护士在夜班工作时可能面临护护、医护、护患等人际关系压力，科室的人际氛围会直接影响护士的心理(“我与部分护士关系很差，有时自己忙也没人帮忙，心情很差”[9])。夜班时会因为医护之间存在的认知、年资、文化等各种差异导致沟通障碍或者无效，使护士上夜班时心理压力大(“和一些医生一起搭夜班压力很大”[12])。夜班相比白班资源和设施更不足，更易发生护患冲突(“病人喝多了，倒不是他叫我害怕，我是怕他伸手打我”[11])。

2.4.2.3 类别5：负面社会文化影响

夜班后生活作息紊乱、疲劳导致护士社会活动、与家人以及朋友之间交流减少，造成护士感情缺失(“和家人一个礼拜能见3次就不错了”[9])。未婚护士没有时间谈恋爱(“休息日和别人大多不同步，别人介绍的对象我一直没有时间去见”[8])，已婚护士家庭角色缺如(“当我在家的时候，大部分时间都在睡觉，影响我做一个好妻子和好母亲”[14])，无法平衡工作和家庭需要(“我孩子现在才1岁多，有时候晚上发热，我都没有办法陪她”[8])。

2.4.2.4 类别6：自我提升受限和职业倦怠

护士夜班后经常表现出缺乏执行非工作计划的动力，疲劳、恶劣的环境条件和缺乏指定的学习时间，剥夺了夜班护士合理的教育机会(“我们受的教育不够”[13])，使护士自我提升受限，价值感降低。低年资护士渴望增加参与抢救的经历(“以前很紧张，感觉经历过几次就好了”[10])、制订夜班抢救用物准备明细等需求来保障护理安全。长期的负面影响累积和个人发展受限，使护士换岗和离职心理问题严重(“我早已厌倦了夜班，现在我身体出现了好多问题，说不定哪一天就会放弃吧”[8])。

2.4.2.5 类别7：工作环境因素

管理政策与制度支持不足，工作量(“我们还没有被重视到需要额外的员工”[13])、工作条件与工作收入不匹配(“夜班那么累，2个夜班费加起来还不够我打车回家的钱”[9])。夜班工作缺乏认可和尊重，领导和支持不够也是突出的问题，夜班需要领导强有力的管理支持(“有时管理者没有意识到夜班护士的重要性，否则我们会有更好的受教育机会”[13])。

3 讨论

3.1 Meta整合结果分析

质性研究作为一种可探索人类在某种特定情形中感受、体验和价值判断的研究方法，以其独特的人本主义理念下的人文关怀特征，在护理研究领域持续得到关注和应用[17]。本研究通过对纳入的9篇质性研究进行Meta整合形成综合性的解释和结论，能更全面、更深入地反映护士夜班负性身心体验的本质。

3.2 Meta整合结果启示

3.2.1 重视护士夜班负性身心影响，降低负性影响

本研究发现夜班对护士的身体、心理和社会心理健康以及工作表现产生重大的负面影响。Books等[1]研究也支持这一观点。负面影响不仅影响护士健康，且影响护理质量。国外研究证明，在夜班时使用治疗眼镜和小睡能有效减少护士工作疲劳和负性健康影响[18]，与Rotenberg等[19]的研究结果相似：夜班时休息3 h可以抑制血压升高。但是目前我国大部分医院制度是坚决不允许夜班期间睡觉，甚至有部分医院是单人制夜班，建议管理者可以参考国外的管理经验，在不影响医疗安全的原则下，安排护士夜班期间休息，还可以提供治疗眼罩加强睡眠质量。同时，也可以采取高低年资护士搭配双人制夜班模式[20]，定期对护士进行正念减压训练[21-22]等措施，或是根据职称和年资来安排夜班次数，相应的减少高年资护士夜班次数，以保障夜班护理质量和护士健康。护士自身也应该增强心理韧性[23]、自我调节压力和提高积极态度。

3.2.2 提升护士专业水平，增加职业价值感

本研究整合结果显示，夜班护士缺乏学习机会，自我提升受限，价值不被认可，从而产生职业倦怠。针对该问题，管理者和研究者应密切关注和探索护士的职业发展需求，加强夜班前培训，提供更多的学习机会，如微课、品管圈、学习报告会、参加会议、一对一师徒责任制帮助等创建良好学习氛围，鼓励护士不断提升自己。还可以应用“夜班护理工作提示单”[24]和团队演练方案[25]增加护士独立面对抢救的自信，减轻心理应激，提高夜间护理质量和安全。同时，定期对护士夜班工作情况进行评估，营造公平的专业发展平台，并进行积极教育和引导，提高对护士职业价值的认可度，以改善护士工作积极性及护理质量。

3.2.3 提供支持性工作环境，提高工作投入度

有研究指出，需要密切关注支持性工作环境、监管实践、护士人员配备与护士态度和价值观的相互作用。在医疗体系中互助合作非常重要，而人际关系是关系文化的核心[26]。医院管理者应审视现有医疗文化，提高对其重要性的认识，定期培训医护人员沟通技能，形成良好的人际氛围和沟通流程，以增强医院文化建设。还可以通过为夜班提供食物或者咖啡，提高护士认知能力和警觉性，防止护士因昼夜不规律引发护士胃病和提高护理安全[27]。另外，还应结合护士不同人格特征实施人岗匹配和个性化授权管理[28]，弹性排班，合理配备人力资源，通过磁性护理管理理念打造磁性工作环境，解决护士流失问题，调动护士积极性[29-30]。欧洲通过卫生保健领域智能人力资源管理建立了地区医院网络，雇佣各种特殊要求的护士(不上夜班或只上特殊时间)，以满足医院人力短缺和护士的特殊需求[31]。建议未来我国相关部门可以制定相关策略优化医疗资源分配，结合“互联网+”和护士多点执业政策，保障护士夜班特殊需求，提升护士薪酬和职业发展前景[32]。同时，应加速发展人工智能和虚拟技术在临床上的应用，以减轻护士负担。

4 小结

本研究通过系统评价的方法对护士夜班负性身心体验的相关质性研究进行Meta整合，发现夜班不仅给护士带来诸多负性体验，并对护士的身体、心理和社会心理健康以及护理质量产生重大的负面影响。医院管理者应关注护士夜班内心需求，通过提高护士专业水平，营造支持性工作环境，适当借鉴国外已经有成效的策略，以减缓夜班对护士身心的负性影响。但本研究纳入文献的研究对象来自不同的科室、地区和国家，可能存在差异，建议研究者和医院管理者多关注和深入探讨其他科室护士夜班内心感受和需求，为构建干预策略、更好的管理系统和减轻护理人员身心负性影响提供可信度高的循证证据。