张锡纯运用乳香、没药经验

2021-09-26张聪伟

中国中医基础医学杂志 2021年8期

余玮，李苗，张聪伟

(1.陕西中医药大学第二附属医院，陕西咸阳 712000； 2.陕西中医药大学，陕西咸阳 712000)

近代中西汇通医家张锡纯注重实践，用药精湛，并结合临证经验，毕其一生所得著成《医学衷中参西录》[1]。该书载方近200余首，所论方剂配伍灵活，遣方精当，疗效显著，其中与乳香、没药相关方药多达22首，生用者21首，注明制用者1首，广泛涉及内、外、妇、儿、妇等及寒、热、虚、实诸证[2]，可谓其医道娴熟，经验颇丰，值得临床认真研读和借鉴。现将张锡纯应用乳香、没药使用经验作一进步的总结，旨在进一步深入挖掘中药配伍，以便扩大其临床适用范围。

1 乳香、没药药对特点

乳香味辛、苦、性温，具有活血定痛、消肿生肌的功效。没药与乳香的功效主治相似，常相须使用。张锡纯认为乳香味淡气香味窜，善于透窍理气；没药味辛、微酸，气味淡薄，擅长于化瘀理血，两者性皆微温，并用则可达到宣通脏腑、流通经络的功效，故凡是胁腹、心胃、关节、肢体诸痛皆可治。又善治女子行经腹痛，产后瘀血做疼，月事不时以下。而其活血通气之力，又善治风寒湿痹，周身麻木，四肢不遂及一切疮疡肿痛，或其疮硬不疼。外用为粉以敷疮疡，则能解毒消肿、生肌止疼。

2 运用乳香、没药之用法用量精要

2.1 用法

张锡纯谓乳香、没药两药皆最宜生用，若炒用则其流通之力立减。至用于丸散中者，生轧作粗渣入于锅中，隔纸烘至半熔状态后冷轧之即成细末，此为乳香、没药去油之法。总览张锡纯对乳香没药之用，配伍比例多以1∶1为主。现代药理实验研究发现，乳香、没药以1∶1比例配伍，药理作用可呈现为协同增效。特别是在抗凝血酶活性、抑制血小板聚集方面增效明显。由此可知，临床将两药按比例配伍使用是十分合理的[3，4]。

2.2 用量

纵观张锡纯运用乳香、没药的方剂中，用量以三钱、四钱者最为多见，其用量最多者可达到一两，最少为钱半(如表1)。

表1 《医学衷中参西录》运用乳香、没药用量统计

3 张锡纯运用乳香、没药精要

3.1 调脏腑之气血

张锡纯认为，乳香、没药不仅可以流通经络之气血，但凡脏腑中存有气血凝滞两药皆能治之。如心病方中治心虚怔忡的定心汤，方中以龙眼肉补心血，酸枣仁、柏子仁补心气，龙骨、牡蛎安魂定魄。但心主血，心气能推动血液运行，且心体本具有舒缩之功，心房一启一闭，若单纯给予补敛之药，恐妨碍其启闭、收之运动，故而辅以流通气血之乳香、没药以调和。治疗小便频数、淋漓涩痛之气淋证时，恐其虚热与湿热互结于太阳之腑，滞其升降流通之机，故以宣通之品乳香、没药辅之。治疗宗气不足、胸中大气下陷兼具气分郁结、经络瘀滞者，投以生黄芪、知母、当归、桂枝、乳香、没药等组成的理郁升陷汤。治疗心腹胁下焮疼，刘河间有金铃子散，即川楝子和延胡索相伍，但张锡纯认为其病因由于热者甚效。间有不效者，盖金铃子散配以延胡索，即使其可以行气分郁滞，但其无化气之功。所谓之化气者，乃使气郁结者被化于无形之中，诸药中非乳香、没药不能也。张锡纯言其两药又善治女子行经腹疼，月事不时以下。如活络效灵丹，诸药品善入血分，通经络,对气血凝滞、妇女瘀血腹痛及一切经络脏腑积聚诸疼皆可运用。对于妇女阴挺、肝气虚弱、郁结不舒者，投以升肝舒郁汤，方中采用黄芪、柴胡、川芎补肝即以疏肝，肝气之陷者可升，借知母凉润之性以解黄芪之热，当归与乳香、没药同用以养肝调肝,从而使肝气之郁可化则阴挺愈。

3.2 调经络之气血

张锡纯认为乳香、没药善入血分、通经络，两药并用可治疗风寒湿痹、周身麻木以及四肢不遂。如活络祛寒汤，该方中采用生黄芪、桂枝、丹参、当归、乳香、没药以及白芍治疗经络受寒、四肢发搐。张锡纯认为此方所主之证是其经络有寒，非脏腑有寒，经络并行于肌肉之中，因而以黄芪为君药，以起温补肌肉之效，再佐以桂枝温经络，丹参、当归、乳香、没药活血、通络，诸药共奏散寒、祛风之功效，风寒之邪既去，血脉通利，四肢发搐自然治愈。治疗因气虚所致的腿疼、臂疼以及腰疼者，投以健运汤，张锡纯认为凡是腿疼、臂疼历久调治不愈者皆为元气虚，补其元气以流通之，可随手奏效。治腰腿疼并有饮食减少者给予振中汤，张锡纯言深入医学者都知脾气虚弱能引发腿疼，但肝虚也能致腿疼者，方书中言之甚少，即使诸多医学精深者也不知其也，如曲直汤。张锡纯用其治疗左脉微弱、因肝虚所致之腿疼，方中山萸肉以补肝虚，配以知母泻其热，佐以乳香没药以及当归通其气血，以达到补肝、通络止疼之功效。证有寒热虚实之殊，通有补泻温清之异。然其要在于调和气血之乖戾,使气血调和则痹可通、痛可止。故张锡纯在诸方之中,佐用乳香、没药，乃借其理气活血、疏通经络之性。

3.3 调肢体痿废之方

张锡纯认为痿证应当分为三类，一类为其肌肉痹木、挠动未感疼痒者，其乃因风寒之邪入侵经络所致；二类为痰涎留滞郁塞于经络；三类为风寒痰涎之邪互相交搏阻滞于经络之中[5，6]，从而导致血脉闭塞不通。而深究其因，诚是胸中大气虚损所致，治以振颓汤。方中伍用生黄芪以补大气，白术健脾胃，威灵仙以祛风消痰，又恐其性偏走泄，遂以人参之气血兼补者佐之；当归、乳香、没药以流通血脉；干姜开气血之痹；知母解干姜、人参之热，若其痿专在于腿，可用牛膝以引之下行。若此证之剧者可兼服此丸，并治偏枯、痹木诸证。治疗肢体渐感不遂者，或神昏目眩，或头重健忘，或突然昏仆，移时苏醒后所致之偏枯，或其全身痿废且其脉迟弱，给予加味补血汤主之。方中黄芪为君药，又加以龙眼肉以助当归生血；鹿角胶之性善补脑髓，凡脑中血虚者，亦必须用之以补脑髓；甘松能引诸药至脑以调养其神经。方中取乳香、丹参、没药，皆因其气血不足者，经络大多郁滞不通，其与偏枯、痿废之因关系密切，用诸活血通气之味，可达到通络活络之效。对于脑贫血所致的肢体痿废或偏枯，脉象极微细无力者，给予干颓汤，方中用乳香、没药，皆因二药善开血痹，血痹开则痿废者久瘀之经络自流通矣。服药之后历久不愈者，张锡纯给予自创方补脑振痿汤，比上方少用1味枸杞。张锡纯补气逐瘀之法虽源于王清任，然其喜用桃仁、红花为佐，而张锡纯喜用乳香、没药以辅，其运用之妙,说明其虽师承王清任而胜于其矣。

3.4 调疮科之方

乳香善理气以行血，没药长化瘀以理血，两药合用相得益彰。张锡纯认为：“乳香、没药同为疮家之要药，可治一切疮疡肿疼,或其疮硬不疼。[1]123”凡内外痈肿、瘰疬已溃或者脓未溃者，均选用乳香、没药治之。如清金解毒汤、清凉华盖饮，主要用以治疗肺之损烂、肺痈，或咳吐脓血、胸中疼痛者。治疗结乳肿痛或成乳痈新起者，采用张锡纯自创方消乳汤，一服即消。若已做脓，服之可消肿止痛，俾其速溃并治一切红肿疮疡。治瘰疬之消瘰丸，瘰疬溃烂者投以化腐生肌散，瘰疬疮疡溃破后，气血亏虚损不能化腐生肌，或其疮疡数年不愈，外边疮口甚小，里面疮疡甚大，且有窜至他处不能敷药者，给予内托生肌散开水送服。诸方皆配伍乳香、没药，以取其通活气血、消除癖滞之效，诸药合用共奏消痈散凛之功。

3.5 调治风证方

张锡纯认为:“此所谓血活风自去也。风寒既去，血脉活泼，其搐焉有不止者乎。[1]184-185”乳香、没药气香达窍，善于调气活血，息风止搐；朱砂、蜈蚣及全蝎配伍，对于调治小儿绵风，其状逐日抽掣、绵绵不已，亦不甚剧者大抵皆效。其治一小儿出生数日后出现抽绵风，每天发病频繁，经2个月未愈，遂给予定风丹，服之数剂后痊愈。病情有轻重之异，配伍有众寡之殊，其中奥妙变化无穷，本非乳香、没药所尽能，实张锡纯善用乳香、没药之功。

4 典型病案

《医学衷中参西录》之中有关乳香、没药的临证医案居多，有取其调脏腑、经络气血功者，有其调肢体痿废之方者，有调治疮科之方者，有息风止痉、调治风证之方者，笔者从中取其代表性医案作一摘录。

案1：曾治一妇人项后筋缩疼痛，头后仰不能平视，腰背强直，下连至足跟及膝盖后皆疼痛，医者给予和血、散风、通络之品后皆无效用，反而病转增剧，卧床不能起坐，饮食懒进。遂后愚往诊视，诊其脉数、微弦且有力，知其可为宗筋累及受病。投以活络效灵丹，并加知母、白芍以及玄参分别三钱，薏苡仁八钱，齐服30剂后病愈[1]181-183。

按：盖筋属于肝所主，唯宗筋乃胃所主，此病皆因胃腑存有燥热，致使津液不足，不能达到濡养宗筋之功。且宗筋乃其筋之主，宗筋痉挛拘急可致全身作疼。方选活络效灵丹以舒筋活、活血、通络，薏苡仁性味平和，善于清补益脾胃，又能达濡润宗筋之功；又加玄参、知母以生其津、滋其液；诊其脉数微弦，恐其木太盛以侮土，因此酌情加白芍以抑木扶土。

案2：曾治一年龄30许，生气大怒过后渐渐出现腿疼，一日痛甚于一日，2个月之后便卧床不起，不能导致转侧。所就于医者，皆因其为大怒过后所出现的症状，遂皆投以理气疏肝之品，病情转而加剧。后请愚前来诊治，其左脉微弱甚，并自诉其疼痛之处皆发热。即投以曲直汤，连续服用10剂后，疼止热愈[1]186-187。

按：“过怒则伤肝”[7]，所谓之伤肝其旨在伤及肝经气血，并非是郁滞肝经的气血运行，气血伤者所以致虚弱也，故其脉象甚微弱。而其腿部疼痛部位之所以发热者，皆因其肝主疏泄，中藏相火(相火生于命门，寄于肝胆)。肝气血虚者则疏泄不及，相火则不能正常流于周身，致使其郁滞于经络之中，遂气血互结凝滞而发热作疼，所以热剧之处疼痛亦剧烈。为此特制此汤，以山萸肉之补肝之品，脉即旋起，配以知母泄气热。乳香、没药善入经络，不但能流通经络之气血，脏腑之气血凝滞皆能通之，故更佐以乳香、没药以及当归流通气血，连服数剂后则步履如常。

案3：治一妇人30有余患阴挺，用陈氏《妇科要旨》之诊治阴挺方疗之无效。遂寻《傅青主女科》中有治此证之方，其证乃产后所得。因平素过怒伤及肝，生产时又努力太过，自产后下坠一片，其似筋非筋，又似肉非肉，给予调理升肝补肝气之药后其证可愈。遂师存其意，特制升肝舒郁汤服之，数剂即见效，服用10剂后痊愈[1]347-348。

按：肝主筋，肝脉络及阴器，且肝又为肾行气。阴挺乃胞宫自阴中挺出，其形状类似于筋之所结。究其原因即为肝气郁滞而下陷无疑，因此方中柴胡、黄芪以及川芎同用，即补肝以疏肝，故而肝气之陷下者即可升也。乳香、没药与当归同用，养肝兼以调肝，从而以通达肝气之郁结。又恐黄芪之性热，与肝中所寄之相火不宜，从而又加知母以取其凉润之性，解其热也，诸药并用则阴挺愈。