不同受精方式治疗非男性因素不孕高龄女性患者的效果

柳亚南 王 羽 孔彭成 潘家坪 滕晓明

同济大学附属第一妇婴保健院生殖医学中心，上海 201202

1978 年世界上诞生第一例“试管婴儿”，常规体外受精（in vitrofertilization，IVF）在女性因素不孕症的治疗中发挥了重要作用。1992 年Palermo 等在高倍显微镜下将单精子注射到卵母细胞胞浆中，从而获得了世界上第一例卵胞浆内单精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）试管婴儿[1]。ICSI 在辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）中所占的比例逐年升高[2-4]，适用对象更是延伸至非男性因素不孕患者，如受精障碍、植入前遗传学检测、多次ART助孕没有活产、获卵数较少、高龄、原因不明性不育、冻卵或没有ICSI 指征的患者[5-7]。

当前国内外学术界均对ICSI 指征存在较大争议，有报道认为ICSI 可提高高龄患者的受精率和胚胎质量[8]，临床结局也更好[9]；但是，也有报道认为高龄患者卵母细胞质量较差，ICSI的侵入性操作会影响临床结局[10]。而在临床实践中，对于高龄女性，许多生殖医学中心和患者倾向于使用ICSI 替代常规IVF 作为保证临床结局的手段，即使这些患者不是因为男性因素不孕。因此，本研究对非男性因素不孕的高龄女性患者接受ICSI 受精方式的临床结局与常规IVF 进行比较，探讨这两种受精方式对非男性因素不孕高龄女性患者的临床结局及子代出生情况的影响，为非男性因素不孕患者选择何种受精方式以及明确ICSI的使用指征提供一定的临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年1 月至2019 年12 月同济大学附属第一妇婴保健院生殖医学中心606例非男性因素不孕高龄女性患者，根据受精方式分为常规IVF 组（421例）和ICSI 组（185例）。纳入标准：①女方年龄＞35岁；②男方精子正常（符合世界卫生组织第5 版精子参数值的标准[11]，即精液体积≥1.5 ml，浓度≥15×106/ml，总活力≥40%，前向性运动≥32%，正常形态≥4%）。排除标准：①回收卵母细胞＜5 个或＞15 个；②供卵和供精周期；③胚胎植入前遗传学检测周期；④重度子宫内膜异位症、子宫腺肌病、输卵管积水未经治疗；⑤常规IVF 受精率低或完全失败史。

1.2 研究方法及观察指标

1.2.1 促排卵方案 所有患者均进行控制性促排卵。根据卵泡发育及内分泌情况，调整促性腺激素（gonadotropin，Gn）（德国默克雪兰诺，75 IU/支）用量。当B 超监测有2 个主导卵泡平均直径≥18 mm 时，停用Gn，肌内注射人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）（中国丽珠集团，5000 U）5000～10 000 U，36 h 后取卵。

1.2.2 精液处理 取卵当天男方取精后采用上游法收集活动精子。

1.2.3 授精 常规IVF 组取出卵母细胞后4 h，用3×104～5×104个活跃精子/卵母细胞授精。ICSI 组用透明质酸酶去除卵母细胞的颗粒细胞，选择形态正常的活动精子注射到成熟卵母细胞（MⅡ期）的胞浆中。

1.2.4 移植 受精后18 h 观察原核，D3 胚胎按卵裂球数目、大小均一度和碎片程度评估。选择优质或者可用胚胎，经患者同意后，进行移植。剩余优质胚胎冷冻保存，可用胚胎继续进行囊胚培养。

1.2.5 定义 ①受精率=受精卵母细胞数/卵母细胞总数；②卵裂率=卵裂的胚胎数/受精卵母细胞数；③D3可用胚胎率=D3 可用胚胎数/卵裂胚胎数；④D3 优质胚胎率=D3 优质胚胎数/卵裂胚胎数；⑤囊胚形成率=囊胚形成数/囊胚培养的胚胎数；⑥临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数；⑦着床率=孕囊数/移植胚胎数；⑧出生率=出生胎儿数/移植胚胎数；⑨低体重儿出生率=出生体重<2500 g 胎儿数/新生儿总数；⑩早产率=孕龄＜37 周的周期数/临床妊娠周期。

1.2.6 随访 移植后14 d 测定血hCG水平，血hCG>10 IU/L为阳性。阳性者在移植后4～5 周B 超检查。可见孕囊及原始心血管搏动为临床妊娠，继续随访至妊娠结束。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；不符合正态分布的改用中位数（M），四分位数（P25，P75）表示，两组间比较采用秩和检验。计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料及临床指标比较

两组女方年龄、体重指数、基础促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，FSH）、基础雌二醇（estradiol，E2）、获卵数、内膜厚度、移植胚胎数比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料及临床指标比较

2.2 两组临床结局比较

两组受精率、囊胚形成率比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组卵裂率、D3 可用胚胎率、D3 优质胚胎率、临床妊娠率、种植率比较，差异无统计学意义（P >0.05）。见表2。

表2 两组临床结局比较[%（n1/n2）]

2.3 两组妊娠及新生儿情况比较

两组孕龄、出生体重、出生率、低体质量儿出生率、早产率比较，差异无统计学意义（P >0.05）。见表3。

表3 两组妊娠及新生儿情况比较

3 讨论

由于程序性细胞死亡，随着年龄增加女性卵母细胞的数量和质量下降，使得高龄女性的生育机会降低[12]。而ART 为高龄女性带来了希望。对于那些非男性因素不孕高龄女性患者来说，选择合适受精方式以提高胚胎质量，尽可能地改善临床结局显得尤为重要。

本研究结果显示，常规IVF 受精率高于ICSI（76.27% vs.61.25%）。受精是一个复杂的动态过程，其中任何一步（例如卵母细胞激活、顶体反应、精子解聚和配子融合等）发生障碍，均会造成受精失败[13]。高龄不孕女性，可能由于卵母细胞质量较差[14]，加上ICSI对卵母细胞的机械损伤可能产生不利影响，从而使ICSI 组的受精率降低；再者，ICSI 时注射有第一极体的第二次减数分裂中期（MⅡ期）卵母细胞，但是第一极体排出代表卵母细胞核已经成熟，并不代表细胞质的成熟。可能存在细胞质和细胞核成熟不同步，从而影响受精。而常规IVF，授精后16～18 h 才观察受精情况，卵丘-卵母细胞复合体保持完整，这个过程中允许更多的卵母细胞成熟并随后受精[15]。本研究结果与Kim 等[16]的ICSI 不能改善非男性因素不孕患者的受精率、怀孕率或活产率的结果相吻合。而Ou 等[17]结果显示，ICSI 可以使卵母细胞回收较低的患者获得更高的受精率，且比常规IVF的效果更好，与本研究结果不同。虽然，本研究结果显示在非男性因素不孕、反应正常的高龄女性患者中ICSI的受精率低于常规IVF，但对于常规IVF 受精失败或者受精率低的患者，ICSI 仍不失为一种选择。

本研究结果显示，常规IVF 囊胚形成率高于ICSI（31.59% vs.12.75%），ICSI 与常规IVF 受精过程的生物学差异可能导致ICSI 周期中囊胚形成降低，这可能是由于ICSI 对卵母细胞有更多的人为操作，可能影响其表观遗传学，不利于胚胎的进一步发育；再者可能是由于注射针在第二次减数分裂纺锤体位置上的不准确定位，导致纺锤体的损坏引起分裂的错误[18]。

同时，本研究结果显示，ICSI 并未改善非男性因素不孕高龄女性患者的种植率和新生儿出生率。Bhattacharya 等[19]研究结果显示，ICSI 仅用于严重的男性因素导致的不孕，对于非男性因素的不孕患者来说，与常规IVF 比较，ICSI 不能使其获得更多的益处。Gennarelli 等[20]研究结果也显示，40岁以上的女性中，ICSI与增加非男性因素不孕的活产率没有关联。Mcpherson 等[21]研究显示，在高龄产妇和非男性因素不孕的夫妇中，与ICSI 比较，常规IVF 可以增加活产的概率。徐文杰等[22]报道，常规IVF 助孕方式可能更有益于胚胎的发育。而且，在ICSI 治疗出生的新生儿中，性染色体和常染色体异常以及印迹障碍的风险显著增加[5,19,23-25]。因此，ICSI的长期后果和安全性仍有争议。

综上所述，在非男性因素不孕高龄女性患者中，常规IVF 治疗比ICSI 可以获得更高的受精率和囊胚形成率，ICSI 治疗非男性因素不孕症并不能提高其种植率和出生率，当然还需要大量的数据进一步研究。