放射式体外冲击波穴位联合本体感觉训练对老年膝骨性关节炎患者康复的影响

毛世刚 赵亚君 马晓程

1.青岛市市立医院康复医学科，山东青岛 266071；2.青岛市市立医院骨科，山东青岛 266071

膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）患者常需接受康复治疗，以提高膝关节功能[1]。本体感觉训练是康复治疗的方法之一，可提高关节功能及稳定性，已在脑卒中后遗症、周围神经损伤等多种疾病康复中得以广泛应用，且效果显著[2-3]。但老年KOA 患者关节功能已衰退，导致仅单纯采用本体感觉训练的康复效果不佳。体外冲击波是一种机械性脉冲压强波，可用于治疗结石疾病和骨骼肌肉系统疾病[4]。近年来，中西医结合治疗得到推崇，放射式体外冲击波穴位即在中医经络针灸理论基础上与冲击波相互结合，二者协同可有效改善关节功能，恢复肌肉力量[5-6]。因此，考虑可将放射式体外冲击波穴位与本体感觉训练联合治疗老年KOA 患者，以提高治疗获益，但目前相关研究较少，有效性尚不明确。基于此，本研究将观察放射式体外冲击波穴位联合本体感觉训练对老年KOA 患者康复的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年4 月至2019 年4 月青岛市市立医院收治的50 例老年KOA 患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各25 例。对照组男10 例，女15 例；年龄60～73 岁，中位年龄67.00（66.00，67.50）岁。观察组男9 例，女16 例；年龄60～74 岁，中位年龄67.00（65.50，68.00）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究的实施获得医院医学伦理委员会批准同意。全部患者及家属对本研究内容知情同意，并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

（1）纳入标准：①符合《外科学》[7]中KOA 诊断标准，且经X 线、超声等检查确诊；②KOA 分级（K/L）[8]Ⅰ～Ⅲ级；③可独立行走，且意识水平正常。（2）排除标准：①伴有重度骨质疏松症；②有新发急性骨折未愈；③患膝局部存在伤后或结核、感染等。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 实施常规康复联合本体感觉训练。参照《外科学》[7]中相关内容实施常规康复治疗，内容包括减少不合理运动、增加血液循环等。本体感觉训练，包括半蹲练习、蹬球练习、步伐灵活性练习、屈曲位平衡板练习及空蹬自行车练习。上述每个项目进行5 min，共25 min，1 次/d，每周训练6 d，连续进行4 周。

1.3.2 观察组 在对照组基础上，加用放射式体外冲击波穴位。具体内容如下：使用瑞士EMS 公司Swiss DolorClast 型号冲击波，冲击患膝周围，沿足阳明胃经、足太阴脾经、足少阳胆经循行方向，重点冲击梁丘、足三里、悬钟、血海、鹤顶、阳陵泉、阿是穴、内外膝眼及阴陵泉等穴位，能级1.5～2.5 bar，脉冲数500 次/穴，频率8 Hz，1 次/周，连续治疗4 周。

1.4 评价指标

全部患者均于治疗4 周后评估效果。①膝关节功能：使用Lysholm 膝关节评分量表（Lysholm knee score scale，LKSS）[9]和西大略湖和麦克马斯特大学（the Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）骨关节炎指数量表[10]评估。LKSS：共包括交锁、跛行、肿胀、疼痛、支撑、不稳定、爬楼梯、下蹲8 个方面，满分100 分，分值越高膝关节功能越好。WOMAC 骨关节炎指数量表：共包括功能评定、疼痛评定和僵直评定3 个方面[10]，共24 个问题，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[11]计分，分值0～10 分，满分240 分，分值越高膝关节功能越差。②跌倒指数和肌力：使用以色列TETRAX 平衡功能诊断与稳定性系统测量两组跌倒指数，跌倒指数0～100，0 为没有跌倒风险，100 为极有可能跌倒。使用德国D&RFerstl 公司的IsoMed2000 型等速肌力测试与训练系统测量屈膝、伸膝肌群的峰力矩（peaktorque，PT），分值越高，肌力越高。③步态参数：使用韩国GAT SYSTEM 公司Gait Aid Training 康复训练系统测量两组的步长、步速等步态参数情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件对所得数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内采用配对样本t 检验，偏态分布计量资料的描述以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料采用例数表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后膝关节功能比较

治疗前，两组LKSS、WOMAC 骨关节炎指数量表评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗4 周后，两组LKSS 评分均较治疗前升高，WOMAC 骨关节炎指数量表评分均较治疗前降低，且观察组LKSS 评分高于对照组，WOMAC 骨关节炎指数量表评分低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后膝关节功能比较（分，）

表1 两组治疗前后膝关节功能比较（分，）

注：LKSS：Lysholm 膝关节评分量表；WOMAC：西大略湖和麦克马斯特大学

2.2 两组治疗前后跌倒指数与肌力比较

治疗前，两组跌倒指数、屈膝肌群PT 值、伸膝肌群PT 值比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗4 周后，两组跌倒指数均较治疗前降低，屈膝肌群和伸膝肌群的PT 值较治疗前升高，且观察组跌倒指数低于对照组，屈膝肌群和伸膝肌群的PT 值高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后跌倒指数与肌力比较（）

表2 两组治疗前后跌倒指数与肌力比较（）

注：PT：峰力矩

2.3 两组治疗前后步态参数比较

治疗前，两组步长、步速比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗4 周后，两组步长、步速均较治疗前升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后步态参数比较（）

表3 两组治疗前后步态参数比较（）

3 讨论

康复训练可改善KOA 患者膝关节功能障碍，但经临床实践证明，患者接受常规康复训练后的膝关节控制能力恢复并不理想，分析原因可能与KOA 患者膝周围肌腱与韧带强度下降，本体感觉减退，神经肌肉反射控制能力弱有关[12-13]。

本体感觉训练是一种针对性改善患者本体感觉的训练方法，该方法可在静止和运动等状态下促进本体感觉的提高[14]。本体感觉训练可加强神经肌肉反射控制能力，改善膝关节稳定和控制性，改善平衡功能[15-16]。但对于老年KOA 患者而言，骨质流失，骨密度下降，关节功能衰退，康复治疗难度增加，导致仅单纯使用本体感觉训练的效果有限[17]。本研究提示，放射式体外冲击波可有效减轻膝部疼痛，改善膝关节功能[18]。放射式体外冲击波穴位可利用冲击波作用于患者的经络穴位上，刺激穴位，进一步提高治疗效果[19]。考虑可将本体感觉训练与放射式体外冲击波穴位治疗联合用于老年KOA 患者的康复，或可获益。

本研究结果显示，治疗4 周后，观察组LKSS 评分高于对照组，WOMAC 骨关节炎指数量表评分低于对照组，提示放射式体外冲击波穴位联合本体感觉训练更利于改善老年KOA 患者的膝关节功能。分析原因：放射式体外冲击波穴位中的冲击波可减轻炎症反应，促进软骨细胞增殖分化，重建软骨下骨，改善软骨下骨的质量，增加膝关节承重能力，改善膝关节功能[20]。祖国医学认为，KOA 属“痹症”范畴，病理病机是由于气血不足、外感风寒等，湿邪入侵，筋脉痹阻不通，气血瘀滞[21]。而本研究选取的足阳明胃经、足太阴脾经、足少阳胆经、腧穴、血海等穴位联合可发挥疏通气血、充实骨骼关节等功效[22-24]。而放射式体外冲击波穴位可利用冲击波刺激上述穴位，发挥穴位调节作用，进一步改善膝关节功能[25]。在此基础上联合本体感觉训练获得的膝关节功能改善效果更好。

此外，本研究结果显示，治疗4 周时，观察组跌倒指数低于对照组，屈膝肌群和伸膝肌群的PT 值高于对照组，观察组步长、步速高于对照组，提示放射式体外冲击波穴位联合本体感觉训练可更加有效改善老年KOA 的平衡能力和步态。究其原因：放射式体外冲击波穴位可发挥疏通经络、加快血液循环等作用，提高膝关节功能，改善膝关节稳定性，降低跌倒指数，提高肌力；并且，放射式体外冲击波穴位还可物理松解紧张的肌肉组织和韧带，减少钙质沉积，减轻软组织粘连，恢复肌肉力量，改善膝关节活动范围，继而改善步态[26]。

综上所述，放射式体外冲击波穴位联合本体感觉训练更利于改善老年KOA 患者膝关节功能及步态，且可提高患者平衡能力。