剖宫产术后再次妊娠阴道试产应用椎管内麻醉镇痛的临床研究与分析

彭小凤 梁仕英 茹丽贞 朱文根

广东省阳江市阳东区妇幼保健院产科，广东阳江 529500

我国是世界人口大国，也是世界范围内剖宫产手术开展较多国家之一，随着我国“二孩”政策的开放，剖宫产术后再次妊娠孕妇比例逐渐增加[1]。再次妊娠孕妇有了首次分娩经历后，明白自然分娩的益处及剖宫产带来的母婴并发症如出血、感染、血栓栓塞[2-3]，多次剖宫产带来的风险如子宫切除、肠道膀胱损伤、输血、前置胎盘及胎盘植入等[4-5]，更倾向于自然分娩，但部分孕妇因产痛恐惧而再次选择剖宫产，导致剖宫产术后再次妊娠孕妇选择二次剖宫产比例依然较高。因此，解决分娩疼痛问题可在一定程度上降低剖宫产术后再次妊娠孕妇选择二次剖宫产比例。临床上采用分娩镇痛可降低分娩时疼痛度，减少围生期并发症，在临床应用日益广泛。但也有报道[6]显示，椎管内分娩镇痛会延长第二产程，增加催产素的使用剂量，甚至影响对体征的观察等。因此，椎管内分娩镇痛在剖宫产术后再次妊娠阴道试产中的应用临床还有待进一步探究。本研究通过对比剖宫产术后再次妊娠阴道试产应用椎管内麻醉镇痛与没有应用椎管内麻醉镇痛，探究椎管内麻醉镇痛在剖宫产术后再次妊娠阴道试产中的应用可行性与效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择阳江市阳东区妇幼保健院2019年8月—2020年12月收治的156 例剖宫产术后再次妊娠阴道试产孕妇，采用随机信封法分为镇痛组（n=78）与非镇痛组（n=78）。镇痛组：平均年龄（31.49±5.34）岁；平均身高（159.24±5.47）cm；平均体重（64.86±7.39）kg；平均孕龄（38.17±1.25）周。非镇痛组：平均年龄（31.31±5.42）岁；平均身高（158.96±5.52）cm；平均体重（65.04±7.98）kg；平均孕龄（38.26±1.27）周。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准后开展。

纳入标准[7]：①前次剖宫产术式为子宫下段切口，术中切口无撕裂及术后切口愈合良好，无感染；②此次妊娠具有阴道分娩条件，足月妊娠，头盆对称；③前次剖宫产指征不复存在，未发现新的剖宫产指征；④本次妊娠距前次剖宫产2年以上；⑤愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊，签署了相关知情同意书。

排除标准：①严重的妊娠合并症及并发症，伴不适于阴道分娩的内外科合并症；②再次子宫损伤史：子宫穿孔、子宫肌瘤剔除、子宫破裂等；③产前超声观察妊娠妇女子宫下段存在瘢痕缺陷。

1.2 方法

镇痛组：孕妇宫口开2～3 cm 进入产房，开放上肢静脉，监测生命体征。产妇左侧位，实施椎管内麻醉，采用单纯硬膜外麻醉+自控硬膜外镇痛。L2～3间隙开展硬膜外穿刺，硬膜外穿刺成功后采用脊麻针穿刺蛛网膜下腔，脑脊液回流后注入舒芬太尼（枸橼酸舒芬太尼注射液：宜昌人福药业有限公司，生产批号：01A06071，国药准字H20054171）5 μg，回抽硬膜外导管无脑脊液、血液回流，给予1%利多卡因（利多卡因注射液：遂成药业股份有限公司，生产批号：32006161，国药准字H41023668）3 mL，观察5 min，确认硬膜外导管处于硬膜外腔后连接自控镇痛泵。镇痛泵配置：0.1%罗哌卡因（盐酸罗哌卡因注射液：AstraZenecaAB，生产批号：1911241，国药准字H20140764）+0.5 μg/mL 舒芬太尼，总量100 mL，背景输注量8 mL/h，锁定时间15 min。分娩结束会阴缝合结束后停止自控硬膜外镇痛。

非镇痛组：孕妇产程中未实施任何药物或器械进行分娩镇痛。

1.3 观察指标及评价标准

观察比较两组临产方式（自然临产、缩宫素引产）、产程进展情况（第一产程、第二产程）、产后出血、产后尿潴留、新生儿Apgar 评分（出生1 min 与出生5 min时，新生儿出生后根据皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射五项体征进行评分。满分10分，10 分为正常新生儿，5～7 分考虑有轻度窒息，4 分以下考虑有重度窒息）、NICU 入住率及宫口开大至5、8、10 cm 时视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分（在A4 纸上画一条带0～10 分的刻度尺，0 分表示无痛，10 分表示剧痛，在相应时间让产妇根据自觉疼痛程度选择相应分值）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间点比较采用单因素方差分析；计数资料以率表示，数据比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临产方式与产程情况的比较

两组临产方式、产程比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组临产方式与产程情况的比较

2.2 两组产后出血及尿潴留情况的比较

镇痛组产后出血11 例（14.10%），发生尿潴留2例（2.56%），非镇痛组分别为13 例（16.67%）、3 例（3.85%），两组产后出血及尿潴留情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组新生儿Apgar 评分及NICU 入住率的比较

两组新生儿出生5 min 时Apgar 评分高于出生1 min时，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组新生儿Apgar评分、NICU 入住率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组新生儿Apgar 评分及NICU 入住率的比较

2.4 两组不同时间段VAS 评分情况的比较

镇痛组宫口开大至5、8、10 cm 时VAS 评分均低于非镇痛组，差异有统计学意义（P＜0.05）；非镇痛组宫口开大至10 cm 时VAS 评分高于宫口开大至5、8 cm，宫口开大至8 cm 时VAS 评分高于宫口开大至5 cm，差异有统计学意义（P＜0.05）；镇痛组宫口开大至10 cm 时VAS 评分高于宫口开大至5、8 cm，差异有统计学意义（P＜0.05）；镇痛组宫口开大至8 cm 与5 cm时VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组不同时间段VAS 评分情况的比较（分，±s）

表3 两组不同时间段VAS 评分情况的比较（分，±s）

与本组宫口开大至5 cm 比较，aP＜0.05；与本组宫口开大至8 cm 比较，bP＜0.05

组别宫口开大至5 cm宫口开大至8 cm宫口开大至10 cmF 值 P 值非镇痛组（n=78）镇痛组（n=78）t 值P 值7.98±1.52 2.86±0.74 26.748 0.000 9.23±0.70a 3.11±0.91 47.079 0.000 9.67±0.29ab 3.41±0.94ab 56.202 0.000 62.361 7.854 0.000 0.001

3 讨论

产妇在分娩过程中会产生紧张、焦虑等负面情绪，加之分娩过程中剧烈疼痛会加剧神经内分泌反应，导致身体机能与代谢改变，进而增加母婴不良结局风险[8-9]。此外，因产痛恐惧而选择剖宫产的孕妇依然不在少数，虽然很多剖宫产术后再次妊娠孕妇知晓再次剖宫产的风险及阴道分娩益处，但依然无法克服对产痛的恐惧[10]。分娩镇痛是当前临床常用降低产妇分娩时疼痛度的方式之一，可有效降低产妇分娩时疼痛度，减少疼痛对产妇的影响，产妇可集中注意力，配合助产士指令，共同提升分娩结局。本研究结果显示，两组产程进展情况、产后出血、产后尿潴留、新生儿Apgar 评分、NICU 入住率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；镇痛组宫口开大至5、8、10 cm 时VAS 评分均低于非镇痛组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示剖宫产术后再次妊娠阴道试产中应用椎管内麻醉镇痛安全可行，可显著降低分娩疼痛度。与既往研究报道[11-13]基本一致。此外，徐萌艳等[14-15]报道显示，对瘢痕子宫再次妊娠阴道试产开展硬膜外分娩镇痛也可达到与本研究相近的效果。

综上所述，剖宫产术后再次妊娠阴道试产中应用椎管内麻醉镇痛安全可行，可显著降低分娩疼痛度，值得应用与推广。但本研究为单中心研究，可能导致研究结果存在一定偏倚性，后期可采取多中心、大样本、随机对照研究，纳入更多客观指标进一步验证本研究结果。