胱抑素-C、中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白、肾损伤分子-1联合检测在妊娠高血压综合征肾病患者中的临床价值

杨锦平 张现明 郑定容

深圳市宝安区中心医院输血科，广东深圳 518102

妊娠高血压综合征是妇女妊娠期特有的疾病，是妇产科比较常见的综合性疾病之一，大多患者发生于妊娠20+周以后，是引起孕产妇死亡的重要原因之一[1]，该病主要病理生理改变为全身小动脉痉挛，临床症状主要以高血压、蛋白尿和水肿为主[2]，可导致心脏、肾脏和肝脏等多器官功能障碍，其中对肾脏的影响较大，肾功能损伤是妊娠高血压综合征最常见的的并发症[3]。妊娠高血压综合征合并早期肾功能损伤目前缺乏特异性临床症状，在临床上比较容易漏诊及误诊，最终延误了患者最佳的治疗时机[4]。传统的临床评估肾功能常用的指标为血尿素氮、尿酸和肌酐等指标，但因肾脏具有非常强大的代偿功能，对肾功能损害早期诊断诊断特异性及灵敏度均比较低。相关的研究发现，胱抑素-C（cystatin-C，Cys-C）、中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（neutrophil gelatinase-associat ed lipocalin，NGAL）及肾损伤分子-1（kidney injury molecule-1，KIM-1）和妊娠高血压综合征合并肾损伤均具有密切关联[5-6]。为此，本研究采用NGAL、KIM-1和Cys-C 联合检测诊断妊娠高血压综合征合并早期肾损伤，旨在为临床疾病的诊断及治疗提供数据参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取深圳市宝安区中心医院2018年2月—2020年8月收治的180 例妊娠高血压综合征患者作为研究对象，年龄21～38 岁，平均（27.6±5.3）岁；孕龄16～36 周，平均（20.3±5.4）周。纳入标准：①符合《妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）》中的妊娠高血压综合征诊断标准[7]；②妊娠期间收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg；③妊娠为单一活胎，临床资料完整；④自愿参与配合本项目研究。排除标准：①合并肿瘤；②妊娠前已患高血压及糖尿病等；③合并妊娠期其他类型疾病；④既往存在肾脏疾病病史；⑤伴有感染性疾病。参照《糖尿病肾病国内外临床指南和专家共识解读》[8]，根据尿白蛋白/肌酐比值（urine albumin/creatinine ratio，uACR），将患者分为单纯妊娠高血压综合征组（A 组，uACR＜30 mg/g，90例）、妊娠高血压综合征早期合并急性肾损伤组（B 组，30 mg/g≤uACR＜300 mg/g，50 例）、临床妊娠高血压综合征肾病组（C 组，ACR≥300 mg/g，40 例）。A 组中，年龄21～38 岁，平均（27.5±5.4）岁；孕龄16～36 周，平均（20.4±5.3）周。B 组中，年龄21～38 岁，平均（27.7±5.2）岁；孕龄16～36 周，平均（20.4±5.4）周。C 组中，年龄21～38 岁，平均（27.4±5.3）岁；孕龄16～36 周，平均（20.6±5.7）周。同期选取100 名正常妊娠者作为对照组，其中年龄21～38 岁，平均（27.8±5.5）岁；孕龄16～36 周，平均（20.8±5.9）周。各组的年龄、孕龄等基础资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有参与者均签署知情同意书，本研究项目经深圳市宝安区中心医院医学伦理委员会审核批准并实施。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 空腹采取5 mL 静脉血置于生化试管，接着使用TD6M 台式低速离心机（杭州川一实验仪器有限公司）以离心半径160 mm，3500 r/min 进行离心15 min，提取上清液，置于BDF86V598 博科-80℃立式低温医用冰箱（济南鑫贝西生物技术有限公司）进行保存备用，入院后清晨留取晨起首次清洁中段尿。

1.2.2 标本检测 ①Cys-C 和NGAL 使用采用免疫比浊法检测，检测仪器使用7600 型全自动生化分析仪（日本日立公司），试剂使用仪器配套试剂。②KIM-1检测方法为酶联免疫吸附测定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法，试剂由上海臻科生物科技有限公司提供，洗板机使用汇松PW-960 全自动洗板机（广东深圳汇松科技发展有限公司），检测仪器使用雷杜全自动酶标仪RT-6100（深圳雷杜生命科学股份有限公司）。③uACR 的测定方法为干式免疫标记散射定量法，试剂由美国Biovision 提供，干式免疫荧光定量分析仪由广州阳普医疗科技股份有限公司提供。

1.3 观察指标

比较各组的血清NGAL、KIM-1 和Cys-C 浓度动态变化情况，分析血清NGAL、KIM-1、Cys-C 水平与uACR的相关性，采用受试者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲线分析各项指标判断妊娠高血压综合征患者早期肾损伤的效能。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 中文版统计软件进行临床数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析F检验，两两比较采用t检验；相关性分析采用Spearman进行分析，ROC 曲线下面积（area under the curve，AUC）≥0.75 提示诊断价值较高；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组血清NGAL、KIM-1 和Cys-C 水平的比较

各组的血清NGAL、KIM-1、Cys-C 和uACR 水平比较，差异统计学意义（P＜0.05）；A 组、B 组和C 组的血清NGAL、KIM-1、Cys-C 和uACR 浓度水平均高于对照组，并且C 组＞B 组＞A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 各组血清NGAL、KIM-1 和Cys-C 水平的比较（±s）

表1 各组血清NGAL、KIM-1 和Cys-C 水平的比较（±s）

与对照组比较，aP＜0.05；与A 组比较，bP＜0.05；与B 组比较，cP＜0.05

组别例数NGAL（ng/mL）KIM-1（ng/L）Cys-C（mg/L）uACR（mg/g）A 组B 组C 组对照组F 值P 值90 50 40 100 25.4±8.2a 44.5±12.8ab 76.8±16.4abc 13.1±3.6 36.44 0.019 24.1±9.4a 37.8±11.6ab 56.5±14.7abc 14.5±8.1 31.31 0.021 1.1±0.3a 1.3±0.4ab 2.3±0.9abc 0.8±0.3 26.24 0.041 23.5±5.6a 158.8±25.7ab 414.9±5.6abc 13.8±4.7 45.32 0.001

2.2 相关性分析

经Spearman相关性分析，B 组及C 组患者的血清NGAL、KIM-1、Cys-C 水平与uACR 均呈正相关（r=0.651、0.673、0.563，P＜0.05）。

2.3 诊断效能

ROC 曲线分析显示，NGAL、KIM-1、Cys-C 及三者联合检验诊断妊娠高血压综合征患者早期肾损伤的AUC 分别为0.754（95%CI：0.685～0.908）、0.804（95%CI：0.689～0.913）、0.763（95%CI：0.683～0.907）和0.923（95%CI：0.858～0.998）；NGAL、KIM-1、Cys-C 最佳临界值分别为44.5 ng/mL、37.8 ng/L 和1.3 mg/L，NGAL、KIM-1、Cys-C 及三者联合的敏感性分别为74.57%、81.25%、73.01%和95.61%，NGAL、KIM-1、Cys-C 及三者联合的特异性分别为76.03%、72.34%、82.24%和98.64%（图1，封三）。

图1 NGAL、KIM-1、Cys-C 及三者联合诊断妊娠高血压综合征患者早期肾损伤的ROC 曲线

3 讨论

妊娠高血压综合征在临床妇产科属于常见病和多发病，是妊娠期导致孕产妇和围生儿死亡的主要的并发症，主要出现于妊娠中晚期，目前妊娠高血压综合征的病因尚未完全明确，可能与母体免疫、子宫胎盘缺血、血管内皮细胞损伤和血管细胞因子合成障碍等多种因素综合作用所致的结果有关。妊娠高血压综合征临床表现主要包括高血压、头痛、头晕、眼花、抽搐、水肿和蛋白尿等，甚至出现抽搐和昏迷；其可导致全身多处小动脉硬化，引起肾小球动脉硬化，肾脏结构和功能的改变，肾单位萎缩，直接造成肾脏损害，诱发肾衰竭，严重威胁母婴健康乃至生命安全[10]。因此早诊断高妊娠高血压综合征患者的肾损伤，有助于及时治疗和改善高妊娠高血压综合征并急性肾损伤患者的预后[11]。

本研究结果显示，妊娠高血压综合征患者血清NGAL、KIM-1 和Cys-C 浓度水平均高于正常健康者，妊娠高血压综合征早期合并急性肾损伤和临床妊娠高血压综合征肾病患者血清NGAL、KIM-1 和Cys-C 浓度水平均高于纯妊娠高血压综合征患者，临床妊娠高血压综合征肾病患者血清NGAL、KIM-1 和Cys-C 浓度水平均高于早期合并急性肾损伤者（P＜0.05）。NGAL 最初是人类中性粒细胞中的一种小分子量分泌蛋白，在人类许多组织中都呈现低表达状态，当肾脏急性肾损伤时会显著高表达，NGAL 是早期诊断脏急性肾损伤最有价值的标志物之一[12]。KIM-1 在正常肾组织中不表达，当发生急性肾损伤时，KIM-1 在近端肾小管上皮细胞组织中高表达，在患有急性肾小管损伤患者的血液及尿液中均都可检测到KIM-1 分泌；另外，KIM-1 作为急性肾损伤标志物时，优势在于其在正常肾组织中正常肾组织不表达，直到肾脏的上皮细胞完全恢复后KIM-1 才消失[13]。Cys-C 为非糖化蛋白质，在所有有核细胞中均能表达，是哺乳动物的内源性标志物，肾脏为其是唯一清除器官，可以自由通过肾小球滤过膜，在肾脏的近曲小管被重吸收到肾小管上皮细胞和肾脏的间质细胞组织中，并被充分降解清除，血清Cys-C 的浓度水平能准确地反映肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR），其升高提示了肾功能损伤，可反映急性肾损伤患者的早期肾损伤情况，Cys-C 是监测GFR 早期变化比较理想的内源性标志物[14]。

本研究通过Spearman相关性分析发现，妊娠高血压综合征早期合并急性肾损伤和临床妊娠高血压综合征肾病患者血清NGAL、KIM-1、Cys-C 水平与uACR均呈正相关（P＜0.05）。尿微量白蛋白（urine microalbumin，UmAlb）是人类全身内皮细胞功能损伤和大血管病变的重要标志，也是检测肾脏损伤的早期灵敏指标，衡量UmAlb 分泌量最简单的方法是测定单次尿标本的uACR[15]。本研究证实，随着肾脏受损程度的加重患者血清NGAL、KIM-1 和Cys-C 水平逐渐升高，妊娠高血压综合征合并肾损伤患者早期血清NGAL、KIM-1 和Cys-C 会出现明显变化。ROC 曲线分析结果显示，NGAL、KIM-1 和Cys-C 诊断妊娠高血压综合征患者早期肾损伤的AUC 超过0.75，其最佳临界值分别为44.5 ng/mL、37.8 ng/L 和1.3 mg/L，NGAL、KIM-1 和Cys-C 检测均是反映妊娠高血压综合征合并急性肾损伤的有效指标，可为临床早期诊断并干预妊娠高血压综合征合并急性肾损伤提供重要的临床依据。3 种指标中KIM-1 的敏感性最高，但特异性最低；Cys-C 的敏感性最低，但特异性最高。本研究结果发现，NGAL、KIM-1 和Cys-C 联合检测具有较好的敏感性和较高的特异性，因此可将NGAL、KIM-1 和Cys-C 三者的检测结果结合起来综合判断，以提高诊断妊娠高血压综合征合并急性肾损伤的准确性。

综上所述，血清NGAL、KIM-1 和Cys-C 水平与妊娠高血压综合征患者肾功能受损程度存在显著正相关，NGAL、KIM-1 和Cys-C 联合检测对预测妊娠高血压综合征急性肾损伤诊断效能具有较好的临床诊断价值。