青光眼引流器植入手术治疗青光眼的效果

林 彬

福州眼科医院眼表科，福建福州 350000

青光眼是目前世界上最难治愈的致盲性的常见眼科疾病之一，其中以原发性开角型青光眼最为常见。有研究资料显示，原发性开角型青光眼占全世界青光眼病例的70%[1]。目前，青光眼被认为是不可逆的。在我国，纵观原发性开角型青光眼治疗方法，手术仍然是最重要的治疗手段。自1960年Molteno 首先介绍的眼内引流阀问世以来[2]，随着技术的不断更新，现已成为青光眼引流物的主要代表之一[3]。Ex-PRESS微型引流钉置入术是最常见的新型房水引流物植入术，有研究显示该技术能够有效地控制眼压，且副作用较小[4]。研究显示，Ex-PRESS 引流器植入术在治疗青光眼方面的手术成功率为77%～90%[5-6]，Ahmed 引流阀植入术在治疗难治性青光眼方面的手术成功率为4.03%～83.6%[7]。本研究结合实际，将Ex-PRESS 青光眼引流钉植入术、Ahmed 青光眼阀植入术应用到原发性开角型青光眼患者治疗中，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2020年1月福州眼科医院收治的40 例（患眼60 例）原发性开角型青光眼患者作为研究对象。纳入标准：①年龄＞18 周岁；②临床诊断为原发性开角型青光眼；③术前眼压用药控制在25 mmHg 以下。排除标准：①手术配合差，可能影响术后效果及术后复查者；②同时联合白内障手术者；③术后发生低眼压（术后眼压≥8 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、浅前房等并发症的患者；④术后眼压控制不良加用降眼压药物甚至需要二次手术者；⑤葡萄膜炎等炎症病史；⑥急性发作病史；⑦需要长期应用糖皮质激素等可能影响眼部的药物的全身系统疾病；⑧既往有眼部手术史；⑨术前有糖尿病性视网膜病变、年龄相关性黄斑变性、黄斑裂孔等视网膜病变。根据手术方式的不同将入选患者分为接受小梁切除术的对照组（18 例，患眼26 只）和接受青光眼引流器植入手术的研究组（22 例，患眼34 只）。对照组中，男11 例，女7 例；年龄29～62 岁，平均（43.7±4.6）岁；术前使用降眼压药物数量（3.1±0.6）支；双眼发作8例，单眼发作10 例。研究组中，男13 例，女9 例；年龄30～64 岁，平均（43.9±4.8）岁；术前使用降眼压药物数量（3.2±0.7）支；双眼发作12 例，单眼发作10例；接受Ex-PRESS 青光眼引流钉植入术的14例，接受Ahmed 青光眼阀植入术的8 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究遵循赫尔辛基宣言，并由临床试验伦理审查委员会批准。

1.2 方法

所有手术均由同一经验丰富的青光眼主任医师完成，术前均常规用药预防感染、控制眼压。

对照组接受小梁切除术治疗，爱尔卡因（s.a.ALCON-COUVREUR n.v.，生产批号：20180905）表面麻醉，常规无菌程序。上方制作1 个6 mm 长的以穹隆为基底的结膜瓣，制作两个基于角膜缘的方形（3 cm×4 mm）巩膜瓣，每个巩膜瓣深度约为巩膜厚度的1/3，第1 个巩膜瓣伸展到透明角膜内，第2 个巩膜瓣自角巩膜缘剪掉；在巩膜切除床上添加溶液（浓度为0.4 mg/mL，3 min），穿刺刀在颞上方角膜缘做前房穿刺口；切除包括小梁组织在内的巩膜条1 cm×2 mm，切除相应部位周边虹膜组织在巩膜瓣两个游离端角及巩膜瓣两侧用10-0 缝线可调节方式缝合，共4 针；在角膜缘处缝合球结膜2 针；自前房穿刺口注入平衡盐水至前房深度正常、指测眼压Tn；结膜囊内涂入妥布霉素地塞米松眼膏（齐鲁制药有限公司，生产批号：20190213），纱布覆盖术眼防止感染。

研究组接受青光眼引流器植入手术，包括Ex-PRESS 青光眼引流钉植入术和Ahmed 青光眼阀植入术治疗。①Ex-PRESS 青光眼引流钉植入术：采用P-50 型Ex-PRESS 引流钉，该引流钉由生物相容性很好的不锈钢材料制成[8]，是目前临床使用的最常见的微型青光眼引流装置之一。该引流钉总长2.5 mm，2.00 mm 位于眼球内；引流钉外径约400 μm（27G），内径为50 μm[9]。Ex-PRESS 引流钉被预装在专用的一次性导引装置（EDS）上，EDS 能够协助操作医生更好地控制引流钉植入，有助于引流钉推送至指定位置。Ex-PRESS 引流钉有1 个75 μm 的外缘置于巩膜瓣下，该外缘可以防止引流钉植入位置过深；1 个倒钩装内突伸入前房，该装置能够防止引流钉被挤出。巩膜厚度与外缘与内突之间的距离相一致，角度符合巩膜相应位置的解剖，这样可以将引流钉牢固地固定在巩膜壁上。引流钉位于前房管壁上部分有侧孔，共3 个，以利于房水流出。相关研究表显示，Ex-PRESS引流钉引起的瘢痕反应和炎症都较小，生物相容性好[10]。②Ahmed 青光眼阀植入术：使用Ahmed 青光眼阀单片硅胶植入物（New World Medical Inc，Rancho Cuca monga，CA，USA），术前检查Ahmed 青光眼阀单片硅胶植入物的完整性，引流管注入适量平衡盐溶液，检查阀门功能。手术参照Ahmed 青光眼阀使用说明书标准技术，手术结束后结膜下注射皮质类固醇和抗生素局部抗炎、预防感染。

1.3 观察指标及评价标准

术后随访6 个月，在术前及术后3 d、1、3、6 个月分别采用光学相干断层扫描技术（海德堡，spectralis OCT）、非接触眼压计（NIDEK，NT-510）以及国际标准E 视力表测量比较两组患者治疗前后的黄斑中心凹厚度、眼压及最佳矫正视力的变化情况，并统计两组患者的低眼压、浅前房、前房出血、脉络膜脱离等手术相关并发症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料以频数或百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后黄斑中心凹厚度变化情况的比较

两组患者术前的黄斑中心凹厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后3 d、1 个月的黄斑中心凹厚度高于术前（P＜0.05）；两组术后3、6 个月的黄斑中心凹厚度与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后不同时间点的黄斑中心凹厚度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者手术前后的黄斑中心凹厚度变化情况比较（μm，±s）

表1 两组患者手术前后的黄斑中心凹厚度变化情况比较（μm，±s）

与同组术前比较，aP＜0.05

组别例数术前术后3 d术后1 个月术后3 个月术后6 个月对照组研究组t 值P 值26 34 230.32±3.56 232.67±3.65 0.240＞0.05 235.36±3.88a 236.16±3.85a 0.179＞0.05 236.58±3.89a 235.30±3.47a 0.186＞0.05 231.12±3.71 233.18±3.80 0.253＞0.05 229.16±2.96 231.71±2.60 0.292＞0.05

2.2 两组患者手术前后眼压变化情况的比较

两组患者术前的眼压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后不同时段的眼压均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后3 d及1、3、6 个月的眼压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者手术前后眼压变化情况的比较（mmHg，±s）

表2 两组患者手术前后眼压变化情况的比较（mmHg，±s）

与同组术前比较，aP＜0.05

组别例数术前术后3 d术后1 个月术后3 个月术后6 个月对照组研究组t 值P 值26 34 21.36±2.35 21.50±2.26 0.207＞0.05 17.12±1.88a 17.32±1.91a 0.474＞0.05 15.94±1.62a 15.44±1.56a 0.689＞0.05 14.83±1.74a 14.45±1.67a 0.737＞0.05 13.28±1.41a 12.91±1.39a 1.182＞0.05

2.3 两组患者手术前后的最佳矫正视力变化情况的比较

两组患者术后3 d 及1、3、6 个月的最佳矫正视力与术前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术前和术后不同时间的最佳矫正视力比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者手术前后最佳矫正视力变化情况的比较（±s）

表3 两组患者手术前后最佳矫正视力变化情况的比较（±s）

组别例数术前术后3 d术后1 个月术后3 个月术后6 个月对照组研究组t 值P 值26 34 0.73±0.10 0.72±0.10 0.767＞0.05 0.74±0.10 0.73±0.12 0.405＞0.05 0.75±0.14 0.76±0.13 0.331＞0.05 0.73±0.10 0.72±0.10 0.447＞0.05 0.74±0.11 0.75±0.12 0.389＞0.05

2.4 两组患者手术并发症总发生率的比较

研究组的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者手术并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

原发性开角型青光眼是临床最常见的导致失明的眼病之一。该病患者眼压升高，造成视神经损害，视野缺损，但病因尚未完全明确。目前，研究主要集中在房水流出阻滞、组织病理学改变和分子遗传学研究和基因领域[11-15]。小梁切除术是目前治疗开角型青光眼的标准方式，能起到明显的降压效果，且手术成功率高。但是小梁切除术需切小梁、剪虹膜，滤过作用过强，容易出现低眼压、浅前房等并发症。青光眼引流器植入手术的手术原理与小梁切除术一致，通过外滤过通道对房水进行引流，到结膜下吸收起到降眼压的效果。近年来，青光眼引流装置逐渐趋于微型化，青光眼引流器植入手术风险和创伤均得到了显著降低[16-17]，其中Ex-PRESS 微型引流钉和Ahmed 青光眼阀是目前常用的青光眼引流装置，具有高效、简单、安全，适应证广泛的特点，且在手术无需切小梁、剪虹膜，术中、术后并发症比较少[18]，视力恢复良好。本研究对于青光眼引流器植入手术治疗原发性开角型青光眼的效果进行了探讨，并与小梁切除术进行对比，结果显示，两组患者在术后3 d、1 个月的黄斑中心凹厚度高于术前（P＜0.05）；而两组患者术后不同时间点的黄斑中心凹厚度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者在术后不同时段的眼压均显著低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后不同时间点的眼压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后3 d 及1、3、6 个月的最佳矫正视力与术前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），且两组患者术前和术后不同时间的最佳矫正视力比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。研究组的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这与倪宝玲等[19]、梁亚等[20]、董晓飞等[21]的研究成果相一致，提示小梁切除术和青光眼引流器植入术两种不同形式的手术后患者眼压得到有效控制，视力未见明显下降，从术后3、6 个月来看，术后黄斑中心凹厚度未见进一步病理变化，提示两种手术均很成功，青光眼引流器植入术能起到与小梁切除术相当的治疗效果。本研究还发现对于Ex-PRESS 青光眼引流钉植入术和Ahmed 青光眼阀植入术，为了限制术后早期的房水引流，可分别使用可调缝线和结扎缝线，以避免术后眼压突然下降造成的并发症，能有效保护视功能。

综上所述，在原发性开角型青光眼的治疗中，青光眼引流器植入手术的效果与小梁切除术相当，且其手术并发症更少，值得临床推广。