针状电极经尿道膀胱肿瘤精准电切治疗膀胱肿瘤的临床效果

吴敏红 余知灵 林鹏修 顾红勇 刘爱平 陈清升 刘彩玲

江西省宜春市人民医院泌尿外科，江西宜春 336100

膀胱肿瘤临床表现为血尿、排尿困难等症状，其为泌尿系统常见的移行上皮细胞癌[1]。临床常选择传统等离子电切术治疗，因该术的术中出血量较大，影响手术操作视野，残留肿瘤组织的风险大，导致治疗后的肿瘤复发率较高[2]。近年来电切及腔道技术的改进，可经尿道实现膀胱部分切除术，应用针状电极精准电切术使用等离子针状电极切割膀胱肿瘤[3]，可能会减少术中出血，减少残留的肿瘤组织，降低肿瘤复发率。故本研究将探讨利用针状电极经尿道膀胱肿瘤精准电切治疗膀胱肿瘤的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择宜春市人民医院泌尿外科2019年4月—2020年4月纳入的56 例膀胱肿瘤患者作为研究对象，按随机数字表法分为对照组和观察组，各28 例。对照组中，男18 例，女10 例；年龄48～67 岁，平均（56.85±6.53）岁；肿瘤直径1～4 cm，平均（3.16±0.67）cm。观察组中，男15例，女13 例；年龄46～68 岁，平均（56.92±6.72）岁；肿瘤直径1～4 cm，平均（3.20±0.69）cm。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

纳入标准：①行泌尿系彩超、CT 检查诊断为膀胱肿瘤[4]；②首次接受治疗。排除标准：①凝血功能障碍；②存在远处转移；③合并其他恶性肿瘤；④合并心、肾等脏器功能障碍。

1.2 方法

对照组：行传统等离子电切术，患者行硬膜外麻醉，从肿瘤表面切割肿瘤组织，止于深肌层，术后使用电凝止血。

观察组：行针状电极精准电切术。患者麻醉后取截石位，在尿道置入电切镜观察膀胱内肿瘤情况，使用等离子针状电极（佳乐，74510）在肿瘤组织外缘离正常组织10 mm 开始作扇形切割，将针尖插入烧灼后的黏膜下层，挑起膀胱组织后电极切断，止于操作镜下见深肌层纤维或脂肪。利用针状电极沿肌层与结缔组织之间的间隙行钝性剥离，游离切除整个肿瘤组织，在自电切镜电极通道置入胃镜下息肉切除器的钢丝圈，套住肿瘤向外拉。

两组均在术后根据患者情况留置尿管1～7 d，使用膀胱灌注化疗辅助治疗。

1.3 观察指标与评价标准

记录两组肿瘤病理分期、围术期指征、闭孔神经反射、膀胱穿孔、继及性大出血、膀胱刺激征与肿瘤复发率。

①肿瘤病理分期：两组在将肿瘤组织切除后，立即送往病理科进行检测，判定肿瘤处于的病理分期。Ta为非浸润性乳头状瘤，尿路上皮细胞发育异常或非典型增生；T1为肿瘤侵及上皮下结缔组织，细胞核较大，核仁不明显和有丝分裂稀有；T2为肿瘤侵犯浅、深肌层，细胞核多态性，核仁突出，有丝分裂数目增加；T3为显微镜下或肉眼可见肿瘤侵及膀胱周围组织，多数细胞核不全，极性丧失，核为相邻基质淋巴细胞大小的4～5 倍，可存在伞状细胞。②围术期指征：肿瘤切除耗时、术中出血量、置尿管时间及住院时间。③并发症与肿瘤复发率：记录两组术后出现闭孔神经反射、膀胱穿孔、继发性大出血、膀胱刺激征的情况。在术后6 个月后，取膀胱肿瘤处病理活组织检查，判断肿瘤是否复发。

1.4 统计学方法

通过SPSS 20.0 统计软件分析数据，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分率表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肿瘤病理分期的比较

对照组肿瘤组织各分期板数为Ta期18 枚，T1期8 枚，T2期1 枚，T3期1 枚；观察组的肿瘤组织各分期枚数为Ta期10 枚，T1期5 枚，T2期9 枚，T3期4 枚，两组的肿瘤病理分期情况比较，差异有统计学意义（Z=2.168，P=0.030）。

2.2 两组围术期指征的比较

观察组肿瘤切除耗时、置尿管时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组围术期指征的比较（±s）

表1 两组围术期指征的比较（±s）

组别肿瘤切除耗时（min）术中出血量（mL）置尿管时间（d）住院时间（d）对照组（n=28）观察组（n=28）t 值P 值15.38±2.64 12.06±2.18 5.131 0.000 29.61±5.10 12.09±2.42 16.423 0.000 4.25±1.03 2.08±0.51 9.991 0.000 6.62±1.50 4.31±1.06 6.655 0.000

2.3 两组并发症与肿瘤复发率的比较

观察组并发症总发生率为7.14%，低于对照组的28.57%，观察组的肿瘤复发率为3.57%，低于对照组的21.43%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组并发症与肿瘤复发率的比较[n（%）]

3 讨论

膀胱肿瘤多为非肌层浸润型，病变多发生于黏膜层及黏膜下层[5]，在早期行手术切除肿瘤可有效延长患者的生存期。临床以往选择的传统等离子电切术是从肿瘤表面开始切割肿瘤组织，肿瘤组织会被切成小块分层取出，术中的出血量较多，无法获得完整的肿瘤组织进行病理分期，影响后续治疗。且有可能导致瘤细胞播种到其他位置，引起肿瘤复发。此外，传统等离子电切术因需借助电物理效应切割肿瘤，损伤周边组织较多，所以发生膀胱穿孔、闭孔神经反射等并发症的风险高，影响患者术后恢复[6-7]。随着我国医疗水平的发展，微创手术针状电极精准电切术逐渐出现，针状电极精准电切术从肿瘤组织外缘将肿块完整切除，可能会减少对肿瘤周边组织的损伤，减少术中出血，减少术后并发症的发生，并降低肿瘤复发的风险。

针状电极精准电切术应用的是针状电极，与组织的接触面积小，有助于清晰地判断解剖学层次，使肿瘤组织残留较少甚至完整切除肿瘤组织，并可减少术中出血，有利于对肿瘤组织进行病理分期。术中钝性剥离也可减少闭孔神经反射等并发症[8]。

因肿瘤组织的血供是从基底部走向瘤冠，传统等离子电切术的切除深度不易控制，多从肿瘤表面开始分层切除，无法获得完整的肿瘤组织，且出血量较大，还会导致操作视野不清晰，损伤正常组织与血管的风险较大[9]。对照组肿瘤组织各分期枚数为Ta期18 枚，T1期8 枚，T2期1 枚，T3期1 枚，观察组的肿瘤组织各分期枚数为Ta期10 枚，T1期5 枚，T2期9 枚，T3期4枚，二者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的肿瘤切除耗时、置尿管时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明针状电极精准电切术可快速切除膀胱肿瘤患者的肿瘤组织，获得完整的病理组织，并能减少术中出血，利于患者术后康复。因针状电极精准电切术应用电切镜配合针状电极，从肿瘤基底部开始切割，所以切割精准快速，可获得完整的肿瘤组织标本，有助于病理医生准确诊断切缘以及瘤细胞的浸润深度[10]，为后期的治疗提供全面准确的信息。且切除肿瘤组织时无烧痂，便于清晰辨认黏膜下层及肌层组织，此外，该术先切断肿瘤基底部的供血血管，故能减少术中的出血，且对肿瘤基底的烧灼程度较轻[11]，有利于创面的快速恢复，缩短置尿管的时间。

因传统的等离子电切术需高功率实现切割与止血，在切除肿瘤侧壁与肿瘤基底部时容易出现闭孔神经反射，可导致切除肿瘤的范围不够，肿瘤残留，并引起继发性出血、膀胱穿孔等并发症，且多从肿瘤表面开始分层切除，反复切割和电凝可导致肌层识别不清晰，易有残留肿瘤组织，导致肿瘤复发率高[12]。观察组的并发症总发生率低于对照组，肿瘤复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明针状电极精准电切术可降低膀胱肿瘤患者术后的并发症与肿瘤复发率。针状电极精准电切术使用的针状电极可缩小与组织的接触面积，通过将针尖插入膀胱肌层肿瘤基底后，向远离膀胱壁的方向钝性牵拉组织后再切割，此时电极远离膀胱壁，针尖产生的等离子范围受到局限，引起的电刺激较小，不会刺激神经[13]；针状电极精准电切术通过向膀胱腔内方向勾起组织进行切割，远离肿瘤的基底部，针状电极切割组织切缘不易出现焦痂，有助于把握电切深度，及时观察肿瘤有无深部肌层浸润[14-15]，将肿瘤组织完整切割，可减少创面种植，并减少闭孔神经反射等并发症的发生，故肿瘤残留、种植的风险低，进而降低肿瘤的复发率。但有部分患者的肿瘤体积过大、肿瘤位置特殊，这些特殊情况可致肿瘤无法整个剜除。

综上所述，针状电极精准电切术可快速切除膀胱肿瘤患者的肿瘤，获得完整的肿瘤标本，并做出精确的病理分期，减少出血量，促进快速康复，减少并发症，降低肿瘤复发率。本研究不足之处在于纳入的样本量较少，缺乏大样本的随机对照研究，且随访时间为6 个月，时间较短，可能会导致本研究结果出现一定偏倚。在未来的研究中，可扩大纳入观察的样本量，并将复发率的观察时间延长至1年。