基于病房-门诊-家庭的全程化护理模式在糖尿病视网膜病变患者中的应用

赵艳敏，安新荣，刘 莉，成青燕，苏真真，赵瑶瑶

(滨州医学院附属医院 山东滨州256600)

糖尿病视网膜病变(DR)是由于毛细血管基底膜增厚、小血管玻璃样变性硬化、形成微血管瘤和迂曲小静脉等原因形成的一种具有视网膜毛细血管渗出、黄斑水肿等特异性改变的眼底病变，是目前引起患者视觉受损和失明的最主要原因，大大降低患者生活质量[1]。单一的病房教育模式形式简单，患者接受程度低，所以通过对以往护理模式的整合应用，对DR患者开展全程化护理管理非常有必要。本研究在既往常规延续护理的基础上，根据DR患者临床特点，实施基于病房-门诊-家庭的全程化护理模式，旨在为医院搭建DR患者的全程化护理平台提供临床依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用方便抽样法，选取2019年4月1日～6月30日滨州市某三级甲等医院内分泌科住院的95例DR患者为对照组，男48例、女47例，年龄(57.8±6.41)岁；病程(10.8±3.90)年；视力(0.77±0.14)；受教育程度：小学20例，初中39例，高中15例，中专13例，大专2例，本科6例；治疗方式：玻切+激光+药物8例，激光+药物24例，药物63例。选取2019年9月1日～11月30日该科室住院的95例DR患者为观察组，男47例、女48例，年龄(57.60±6.67)岁；病程(11.26±3.86)年；视力(0.72±0.11)；受教育程度：小学20例，初中40例，高中17例，中专12例，大专1例，本科5例；治疗方式：玻切+激光+药物9例，激光+药物30例，药物56例。纳入标准：①符合2017版《糖尿病视网膜病变专家共识》[2]中DR分类标准中无明显症状型及非增生型；②2型糖尿病病程5年及以上；③年龄40～70岁；④意识清晰，能正确回答问题，无认知障碍并能在研究者协助下完成问卷；⑤自愿参加，并签署知情同意书；⑥能正确使用智能手机完成远程干预。排除标准：①语言交流受限；②增生型DR或眼部其他疾病及失明；③正在接受其他慢性病治疗护理；④合并其他严重并发症。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核。

1.2 方法 本研究为历史性对照研究。对照组实施常规病房护理，出院后实施常规延续性护理措施，包括出院后电话随访和指导。观察组在常规病房护理基础上实施基于病房-门诊-家庭的全程化护理模式：病房护理措施同对照组，门诊护理措施包括门诊随访指导和相关指标筛查，家庭护理措施包括依托微信平台指导和系统电话随访。成立DR护理管理小组，设组长1名、组员5名，成员包括临床营养师1名、糖尿病专科护士5名，建立DR护理管理档案，基于病房-门诊-家庭的全程化护理模式后，对小组成员进行培训，具体内容包括常规院内护理措施、院外实施措施及相关量表的填写，地点在科室示教室进行，共3课时。培训结束后进行试讲考核。

1.3 观察指标 两组分别于出院时由研究护士发放糖尿病自我管理行为调查表及糖尿病特定生活质量调查表，并全程指导患者填写，记录患者住院时空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、视力等指标。①视力变化判定标准[3]：下降≥2行为视力下降，视力提高1行或下降1行为视力不变，提高≥2行为视力提高，提高≥4行为视力显著提高。②糖尿病自我管理行为量表(DSCS)：由Hurley及Shea研制,总分26～130分,包括26个条目，共6个维度。于20世纪末被翻译和修订成中文版糖尿病自我照护量表,后逐渐被我国研究者大范围使用[4]。分数越高代表自我管理水平越高。③糖尿病特异性生活质量量表(DQOL)：美国糖尿病控制和并发症研究小组在生活质量量表和心理评定量表基础上于1988年研制，该量表包括46个条目，共4个维度，使用李克特5级计分法，1分表示无影响或担忧、5分代表影响很大，总分46～230分。被2000年被翻译和修订形成A-DQOL中文版，随后在糖尿病患者生活质量的研究中被广泛应用，信效度良好(CVI=0.796，Cronbach′sα=0.869)，本研究中该量表的整体 Cronbach′sα系数为0.91。 得分越低说明糖尿病对患者生活影响程度越小，生活质量越好。

2 结果

2.1 两组干预3个月后视力水平比较 见表1。

表1 两组干预3个月后视力水平比较[例(%)]

2.2 两组出院时和干预后3个月时临床代谢指标比较 见表2。

表2 两组出院时和干预后3个月时临床代谢指标比较

2.3 两组出院时和干预后3个月时DCSC评分比较 见表3。

表3 两组出院时和干预后3个月时DCSC评分比较(分，

2.4 两组出院时和干预后3个月时DCCT评分比较 见表4。

表4 两组出院时和干预后3个月时DCCT评分比较(分，

3 讨论

3.1 该模式用于DR患者的必要性 本研究在病房传统护理措施的基础上，细化门诊随访工作，增加家庭系列措施，对患者出院前后各环节实施系统的、全方位的护理干预，最终取得满意效果，患者相关代谢指标得到有效控制，自我管理能力评分、生活质量评分得到提高，有利于患者病情的控制。

3.2 该模式对DR患者视力水平的影响 本研究结果显示，干预3个月后，两组视力变化情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。可能与干预时间较短有关。大部分DR患者复查时出现眼干或视力下降、视物模糊等问题[5]。目前对DR患者并不能做到有效根治，主要是改善或保存患者视力，抑制视网膜毛细血管的形成及渗出，减轻黄斑水肿，防止视网膜剥脱[6]。

3.3 该模式对DR患者血糖控制有效 本研究结果显示，两组干预后FBG、2 hPBG、HbA1c比较差异均有统计学意义(P<0.05)。表明实施基于病房-门诊-家庭的全程化护理模式可有效控制患者血糖水平。可能与干预小组在住院时常规护理的基础上增加了门诊随访、个体化健康教育，家庭护理增加了微信指导、电话随访教育等有关。由于患者出院后接受来自医护人员的门诊指导及家庭指导，如饮食运动指导、心理疏导、药物指导、血糖监控、生活方式改善等各方面的干预，结合电话随访教育、微信实时反馈等使医护人员能够更及时了解患者血糖、血压、体重的动态变化，针对结果及时做出针对性个体化指导。

3.4 该模式有利于DR患者自我管理水平提高 糖尿病自我管理是通过自我管理方式提高患者自身生活质量的管理形式。通过正确的自我管理其知识和技能能够有效增加，医务人员的协助也会使患者对各方面的管理更加有效。本研究结果显示，两组管理能力总分、高低血糖的预防及处理维度评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。表明实施基于病房-门诊-家庭的全程化护理模式后，患者自我管理能力水平得到提高。有研究指出，患者自身管理水平普遍偏低是糖尿病患者病情控制差的重要原因，DR患者出院后回归家庭，恢复自我照护，比住院时更需要专业护理人员对其进行全程、连续健康指导，通过建立个体化自我管理体系提高自我管理水平[7]。

3.5 该模式有利于DR患者生活质量提高 本研究结果显示，两组生活质量总分、满意度条目及与社会、家庭有关的忧虑程度条目的评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。根据DR患者病变不可逆的性质，其治疗存在长期性、复杂性、效果局限等特点，患者在生理、心理和社会活动等方面都受到诸多干扰，其生活质量受到严重影响。有调查发现，2型DM患者的生活质量低于同年龄段健康人群，尤其是老年人，DM患者在疼痛、睡眠、心理等方面发生问题的概率也相对较高[8]。本研究基于病房-门诊-家庭的全程化干预，除了住院期间通过健康教育补充知识外，还加入了同伴教育环节，增强了患者战胜疾病的信心,提高了患者的满意度。在电话随访、微信群反馈及门诊随访中,很多患者提出疑问，研究者应及时回答并汇总，在微信群内定期发送相关知识。同时，科室制作了眼保健操视频及DR并发症相关知识网页，微信群内视频及相关知识的推送，督促患者及时学习和操作，提高了患者满意度。

基于病房-门诊-家庭的全程化护理模式在患者住院期间到门诊、家庭均实施对应个体化护理服务，该模式是一种全程、优质的护理模式。通过实施该模式，患者能够积极配合治疗及护理，更好地保护视力，控制血糖指标，从而促进身心健康恢复。患者自我管理能力及生活质量得到提高的同时能减轻患者经济负担，节省医疗资源。综上所述，基于病房-门诊-家庭的全程化护理模式干预值得临床推广应用。