瘤段切除联合自体腓骨移植治疗桡骨远端骨巨细胞瘤疗效分析

姚新宇，李先安，罗 毅，戴子勋

湖南省肿瘤医院骨软组织科(湖南 长沙 410013)

骨巨细胞瘤是一种常见的原发性骨肿瘤，具有较强的局部侵袭性，发病年龄主要集中在20～40岁，好发于四肢大关节骨端，常见的发病部位包括股骨远端、胫骨近端、桡骨远端等。桡骨远端是居于第三位的高发部位，约10%的骨巨细胞瘤发生于桡骨远端[1]。骨巨细胞瘤一般采用肿瘤刮除＋局部灭活＋植骨或骨水泥填充术，但术后复发率高，骨巨细胞瘤刮除治疗复发率高达25%～80%[2－3]。而桡骨远端骨巨细胞瘤由于其解剖结构特殊性，其术后复发率较股骨和胫骨肿瘤更高，对于CampanacciⅡ级、Ⅲ级的桡骨远端骨巨细胞瘤通常采用整块切除重建的方式治疗，本研究回顾性分析采用瘤段切除联合自体腓骨移植治疗桡骨远端骨巨细胞瘤21例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2007年6月－2017年12月湖南省肿瘤医院收治桡骨远端骨巨细胞瘤患者21例，纳入标准:①术前经穿刺活检确诊为骨巨细胞瘤；②腕部主要血管神经未受肿瘤侵犯，软组织条件尚可。排除标准:①腕部肿瘤区软组织严重感染；②心、脑、肺等重要脏器功能障碍或凝血功能障碍，存在手术禁忌症。采用瘤段切除＋自体腓骨移植修复手术方式治疗，根据患者病情不同，腕关节重建方式分为腕关节成形组(13例)和腕关节融合组(8例)，其中腕关节成形组男7例，女6例，年龄22～42岁，平均(28.4±4.5)岁，病程2～21月，平均(5.4±2.1)月。患侧为优势侧7例，非优势侧6例；12例为首诊患者，1例为肿瘤刮除术后复发患者；CampanacciⅡ级7例，Ⅲ级6例。腕关节融合组男4例，女4例，年龄20～45岁，平均(29.1±4.2)岁，病程3～26月，平均(6.1±2.9)月；患侧为优势侧4例，非优势侧4例；6例为首诊患者，2例为肿瘤刮除术后复发患者，CampanacciⅡ级2例，Ⅲ级6例。两组患者在性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 手术方式采用气管插管全身麻醉，手术分为3个步骤:①切除桡骨肿瘤；②取自体腓骨；③重建腕关节(腕关节成形或腕关节融合)。

1.2.1 桡骨远端肿瘤切除 作腕背桡侧S形切口，显露前臂背侧肌腱、近端正常桡骨、远端尺桡关节及腕关节囊。在肿瘤包膜外钝性分离显露肿瘤边界，切开腕关节囊，探查肿瘤是否突入关节腔。在肿瘤近端约2 cm处切开桡骨骨膜，线锯锯断桡骨，并切断相应肌肉附着点，将瘤段切除。若发现有进入关节腔或周围软组织的肿瘤需将其清除干净。

1.2.2 取自体腓骨 取同侧或对侧小腿上段腓骨外侧纵形切口，注意保护腓总神经，在腓骨小头上切断股二头肌腱、腓侧副韧带及上胫腓连接，尽可能多的保留腓骨头周围的腱性组织。切断腓骨上段肌肉附着点，根据桡骨截骨长度切取相同长度的腓骨上段。

1.2.3 重建腕关节 将腓骨置于桡骨缺损处，腓骨头外侧尖端位于桡侧面，前侧关节面与近排腕骨形成关节，内侧与尺骨远端形成关节。用钢板、螺钉将腓骨与桡骨固定，将腕关节背伸20～25度，用克氏针贯穿固定腕舟骨和腓骨头。残留腕关节囊与腓骨头上附着的腱性组织缝合固定，做腕关节成形处理。若关节囊缺损多，则切除腓骨头和近排腕骨表面的关节软骨，在背侧用锁定钢板经桡骨、腓骨、第三掌骨固定腕关节，做腕关节融合处理。

1.3 术后处理腕关节成形组术后腕关节中立位石膏固定，预防性使用抗生素24 h，并常规予止痛、消肿对症处理。2～3 d拔除伤口引流管，行手指功能锻炼。4周后拆除石膏及克氏针，开始行腕关节主动和被动功能锻炼。腕关节融合组术后3 d开始功能锻炼，1年以后视骨融合情况取出钢板或长期钢板固定腕关节。

1.4 随访及评价指标术后第1年内每隔3个月复查，1年后每隔半年复查，3年后每隔1年复查。评价指标包括肿瘤复发率，移植骨愈合时间，视觉疼痛模拟评分(visual analogue scale，VAS)、国际肌肉骨骼肿瘤学会评分标准(Musculo－skeletal tumor society system，MSTS)评分、Mayo腕关节评分。VAS评分对腕部疼痛程度进行评估。0分表示无痛，10分表示难以忍受的剧痛。MSTS评价肢体功能，包括肢体疼痛、功能活动、情感感受、手部位置、手精细操作和抬举能力6个方面，总分30分，优:24～30分；良:18～23分；中:12～17分；差:＜12分；Mayo腕关节评分对腕关节功能进行综合评价，包括疼痛程度、功能状态、患侧活动范围、握力4项，每项25分，满分100分，其中90～100分为优，80～89分为良，65～79为中，＜65分为差。

1.5 统计学处理采用SPSS 19.0统计学软件，计量资料用均数±标准差(x ±s)表示，两组间比较用t检验，计数资料用百分率(%)表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

21例患者均顺利完成手术，手术时间90～160 min，平均(136.0±23.4)min。患者均完成随访，随访18～42月，平均(24.8±7.3)月，2例骨不连(腕关节成形组和腕关节融合组各1例)，经手术切除骨硬化端，取自体髂骨植骨，钢板螺钉加压固定1年后愈合。随访期间腕关节成形组1例于术后2年肿瘤复发，腕关节融合组肿瘤无复发，两组总体复发率为4.7%(1/21)。

2.1 术后患肢VAS评分、握力恢复、骨愈合时间比较腕关节融合组VAS评分低于腕关节成形组(P＜0.05)；腕关节融合组握力高于腕关节成形组(P＜0.05)；两组骨愈合时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 术后患肢功能评分比较腕关节成形组和腕关节融合组术后MSTS评分、Mayo腕关节评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 术后患肢功能评分比较(x ±s)

2.3 典型病例患者女，25岁，左腕疼痛、肿胀、活动受限1年。X线检查见左桡骨远端膨胀性、溶骨性破坏(图1A，1B)，Campanacci分级Ⅲ级。行左桡骨瘤段切除＋自体腓骨移植修复，术后X线片示:腓骨干与桡骨对位对线良好，腓骨头与舟骨月骨匹配良好(图1C)。术后1年X线片示:腕部关节无脱位，移植骨端已完全愈合，钢板螺钉无松动断裂(图1D)。

图1 典型病例图

3 讨论

桡骨远端骨巨细胞瘤手术方式主要取决于影像学分期[4]，通常以Campanacci影像学分级系统[5]作为指导，CampanacciⅠ级一般采用囊内刮除＋灭活＋填充的术式，Ⅱ级、Ⅲ级采用瘤段切除＋重建的术式，Errani等报道[6]采用瘤段切除的方式复发率仅为7%。本组病例中，术后复发率为4.7%(1/21)。降低肿瘤复发率首先需要明确肿瘤边界，X线、CT可以明确骨质破坏程度，MRI可以明确髓内病灶及软组织侵犯范围，一般在肿瘤近端2 cm截骨是安全边界。

瘤段切除虽然可以极大的降低肿瘤术后复发风险，但该术式导致桡骨远端骨缺损及腕关节功能丧失，让很多患者难以接受，也是手术医生面临的难题。目前桡骨远端骨巨细胞瘤瘤段切除后骨缺损重建的方法包括同种异体桡骨移植[7]、自体腓骨移植[8]、人工腕关节置换等[9－10]。自体腓骨移植是目前常用的手术方式，异体骨是比较理想的修复材料，但由于排异反应及其供体来源受限，难以普遍应用于临床。人工腕关节假体开展时间不长，病例报告较少，后期疗效尚待观察。

黄启顺等[11]对大量标本进行研究发现桡骨腕关节面与腓骨头关节面解剖结构相似，认为用腓骨头替代桡骨远端重建腕关节是合适的。由于腓骨非下肢主要承重骨，且截取上段腓骨对于踝关节稳定性影响甚微，牺牲腓骨上段获得一个功能良好的腕关节功能理论上为一个理想的手术方案。但该术式也存在明显的不足，主要表现为腕关节不稳、脱位和远期的创伤性关节炎[12]。腓骨上段关节面虽然形状和桡骨远端相似，但毕竟解剖结构存在差异，与近排腕骨及尺骨远端不能形成一个完全匹配的关节，容易出现关节不稳和脱位。因为关节面的不匹配，在关节活动过程中会增加关节面的磨损，导致创伤性关节炎的发生。而行腕关节融合后腕部大部分功能丧失，但可以提供一个稳定无痛的腕关节[13]，进而可以进一步恢复手的功能，尤其是对于手握力的恢复至关重要。

本研究显示，对于桡骨远端骨巨细胞瘤瘤段切除后的骨缺损，采用自体腓骨移植的方式修复重建腕关节功能，可以取得较好的效果，术后功能良好，可以满足日常生活所需基本功能。腕关节成形和腕关节融合两种术式各有优缺点，两者总体上功能无显著性差异，与朱忠胜等[14]报道结果相符。本研究结果显示腕关节成形组术后功能优良率较融合组高，但同时功能较差者占比也较融合组高，提示前者术后功能恢复不确定性更高，主要是由于容易发生腕关节脱位。腕关节囊的修复对于控制术后关节脱位至关重要[15]，在手术中应尽可能保留桡腕部的韧带组织和腓骨头周围的腱性组织，缝合关节囊保留解剖结构的稳定，缝合时需保持关节囊张力适度，过紧影响腕关节活动度，过于松弛腕关节易脱位。对于关节囊及周围软组织缺损多的病例，不能一味的要求腕关节成形，这样会增加术后关节脱位的风险。在手术选择时还需要从患者的实际需求进行综合考量，对腕关节功能要求高、从事精细操作工作的患者应尽可能行腕关节成形，以恢复手腕部灵活性；而对于从事体力工作的患者更需要一个稳定无痛的腕关节及手部力量的恢复，行腕关节融合更合适。

自体腓骨移植治疗桡骨远端骨巨细胞瘤是一种成熟且应用较广泛的手术方式。术后肿瘤复发率低，尽管存在关节不稳、脱位、疼痛、活动受限等不足，但可以根据患者的实际情况选择不同的重建方式，术后手腕部功能可以满足大部分患者基本生活需要。