游离第2趾趾背甲皮瓣联合趾腓侧皮瓣修复单指脱套伤

于斌，钱达，王柯，沈国良，许明

（1.苏州大学附属常熟医院 常熟市第一人民医院 烧伤整形-手外科，江苏 常熟 215500；2.苏州大学附属第一医院 烧伤整形外科，江苏 苏州 215000）

手指脱套伤是以手指中、远端皮肤软组织缺损，而深部结构如肌腱、骨、关节保留相对完整的常见损伤[1]，由于缺损范围较大，在临床中比较难处理。常用的修复方法包括游离植皮、腹部带蒂皮瓣、游离皮瓣移植等[2-6]，各种手术方式均存在相应的优缺点。2017年8月-2019年8月，笔者对苏州大学附属常熟医院烧伤整形-手外科就诊的15例15指单指脱套伤患者，联合应用游离第2趾趾背甲皮瓣及趾腓侧皮瓣修复，术后取得了良好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例15指脱套伤，男12例，女3例；年龄17～45岁，平均30岁；其中示指6例，中指3例，环指6例。2例伴肌腱缺损，骨关节外露。缺损平面均在近侧指间关节以远，均予以择期手术治疗。受伤至手术时间3～5 d，平均4 d。一期予以清创、负压封闭引流（VSD），术后3～5 d二期行皮瓣修复。

1.2 手术方法

一期予以彻底清除创面污物，修剪皮缘，负压引流；二期采用复合麻醉，外展患肢，按设计的样布于第2趾背带趾甲及趾腓侧设计游离皮瓣，确认趾背动脉及静脉包含于皮瓣内，于第1跖背向近端分离第1跖背静脉，结扎分支，保留主干，向深面分离探查第1跖背动脉，可见于短伸肌处向深部穿入跖底，于穿入点处分离切断动脉留用，于足背中段处切断跖背静脉留用，分离第2趾两侧趾神经及第2趾背侧神经切断留用。标记皮瓣近端血管神经及静脉。将皮瓣分离后第2趾背侧皮瓣覆盖患指背侧，趾腓侧覆盖指腹，暴露患指近节血管神经束，将第1跖背动脉用8/0无损伤线吻合于患指桡侧指固有动脉，第1跖背静脉用8/0无损伤线吻合于手背静脉，两侧趾神经接合两侧指固有神经，第2趾背神经接合于患指指背神经，松止血带，观察皮瓣血运可，无张力缝合关闭，少量创面残余。足趾皮瓣供区丝线间断缝合关闭伤口，留第2趾背创面于小腿取全厚皮片打薄后覆盖，患指残余创面同样覆盖，小腿创面丝线间断缝合关闭，石膏固定腕关节于屈曲位。

1.3 术后处理

抬高患肢，局部侧灯保温，预防感染、抗凝血、抗痉挛、活血及补液等对症治疗，卧床制动1周，伤口按时换药，密切观察游离皮瓣血运、张力、皮温以及毛细血管反应等情况，预防血管危象的发生。本组15例15指皮瓣均未出现血管危象，术后10 d拆除足趾植皮加压包，术后2周拆线并去除外固定开始功能康复训练。

典型病例：患者男，23岁，机器链条绞伤左手示指，示指于中节中段以远皮肤脱套（图1）。急诊行VSD覆盖创面，3 d后，应用游离第2趾趾背甲皮瓣联合趾腓侧皮瓣修复（图2-4）。术后皮瓣成活，供区植皮顺利成活（图5-7），随访12个月，修复手指外观良好，两点辨别觉为8 mm，手指总主动活动度220°。

图1 术前创面

图2 皮瓣切取

图3 皮瓣修复掌面

图4 皮瓣修复背面

图5 术后3个月随访掌面

图6 术后3个月随访背面

图7 术后3个月供区外观

2 结果

15例15指游离皮瓣移植术后均成活，术后仅1例供区第2趾背远端植皮区部分坏死伴局部感染，经定期换药后愈合，无明显瘢痕增生及挛缩，其余14例伤口均一期愈合。15例均获得完整的随访资料，随访时间为6～12个月，平均8个月。术后患指皮瓣与健侧对比色泽接近，质地相似，患指无明显臃肿或萎缩，外形美观。15例指甲生长均良好，两点辨别觉为6～8 mm，所有病例均未出现皮瓣不耐寒及捏物不稳情况，15指术后各关节主被动活动均正常。皮瓣供区无明显瘢痕增生及挛缩，位置隐蔽，均未出现不耐磨及疼痛等情况，手功能按中华医学会手外科学分会上肢部分功能评定试用标准评定[7]：优10指，良3指，可2指。

3 讨论

手指脱套伤治疗宗旨：尽可能保留患指的长度；尽可能恢复外形重建良好的功能。重获外形美观、触觉灵敏、耐磨、耐寒、持物稳定的手指是治疗手指脱套伤最终目的[8]。局部皮瓣、邻指皮瓣在临床上限于修复单纯小范围的指中、远节皮肤软组织缺损[9]。如果遇到大范围的手指中、远节脱套伤，则需要尽可能保留手指长度，撕脱组织原位回植成为最理想的方法[10]。此类手术方法不仅难度大，并且需要高超的显微外科技术，对于手指脱套的撕脱软组织要求更是苛刻，要求皮肤完整且挫伤不是十分严重。然而在实际情况中，脱套皮肤、软组织往往都挫伤严重，有的甚至为损毁伤，原位回植的方法在此不适用，因此受到很大的限制[11]。在临床工作中，游离植皮、腹部带蒂皮瓣、游离皮瓣移植等方法常用于修复手指脱套伤[2-6]，这些手术方式均存在各种不足，为弥补其缺点，我科对15例15指单指脱套伤应用游离第2趾趾背甲皮瓣联合趾腓侧皮瓣修复，游离皮瓣及供区植皮全部成活，取得了较满意的效果。