2型糖尿病合并糖原性肝病1例报告

马仁舒， 武 彤， 于 鸽， 丛 莹， 辛桂杰

吉林大学白求恩第一医院 肝胆胰内科， 长春 130021

糖原性肝病(glycogenic hepatopathy, GH)，又称莫里阿克综合征，是由肝脏糖原沉积导致的肝脏功能及组织学变化，主要表现为转氨酶升高、肝肿大，常见于血糖控制较差的1型糖尿病患者，偶见于2型糖尿病患者[1]。现对1例2型糖尿病合并GH进行报道。

1 病例资料

患者女性，51岁，以“发现肝脏酶学改变4年”于2020年8月3日入本院。4年前体检发现ALT升高(300 U/L)，乙型肝炎血清学标志物、丙型肝炎抗体、自身免疫抗体相关检查均阴性，未治疗。4年间每年复查一次肝功能：ALT均升高(波动在300～500 U/L)。病程中无明显乏力、腹胀及恶心等消化道症状，食欲、睡眠良好，未行保肝治疗。2020年8月26日查肝功能：AST 50.3 U/L，ALT 103.8 U/L。既往史：2型糖尿病史10年，2010年开始规范应用30/70混合重组人胰岛素注射液，早12 IU晚10 IU，餐前30 min皮下注射，2015年因血糖控制不佳改为门冬胰岛素30注射液，早14 IU晚13 IU，餐前皮下注射，空腹血糖9～12 mmol/L，餐后2 h血糖 13～16 mmol/L。2004年行宫外孕手术，2010年前因子宫肌瘤行子宫切除术，无输血史。无吸烟饮酒史，无特殊药物应用史。查体：体温36.1 ℃，呼吸18次/min，脉搏96次/min，血压121/73 mm Hg。皮肤、巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣。心肺无异常。腹软，肝脾肋下未触及，移动浊音阴性，神经系统未见阳性体征。肝功能：AST 103.8 U/L(13.0～35.0 U/L)，ALT 154.2 U/L(7.0～40.0 U/L)，GGT 434.6 U/L(7.0～45.0 U/L)，ALP 200.7 U/L(50.0～135.0 U/L)； 空腹血糖10.31 mmol/L(3.9～6.1 mmol/L)； 糖化血红蛋白8.3%(4.0%～6.0%)。肝胆CT平扫显示：肝影不大，表面光滑，各肝叶比例协调，肝门肝裂不宽，肝实质密度减低；影像学诊断：轻度脂肪肝(图1)。临床初步诊断：非酒精性脂肪性肝炎。为进一步明确诊断及了解肝纤维化的情况行肝穿刺活组织检查，肝脏病理报告：部分肝细胞肿胀，胞浆淡染，细胞膜清晰，偶见点状坏死；Ⅲ带少许肝细胞脂肪变性(约5%)，部分肝细胞内见脂褐素颗粒沉积，Masson染色未见明确窦周纤维化，肝窦内Kupffer细胞增生，局部吞噬色素颗粒，汇管区未见明确扩张纤维化及界面炎，胆管未见破坏变性及消失，细胆管增生不明显，间质内少许单核炎细胞浸润，病变程度相当于G1S0改变(图2a、b)。进一步行PAS染色及D-PAS染色，可见肝细胞内糖原沉积(图2c、d)。更正临床诊断为GH，通过严格控制血糖和调整胰岛素剂量，治疗16周后患者肝脏酶学恢复正常。

注：肝实质密度减低。

2 讨论

GH于1930年由Pierre Mauriac首次提出，2006年由Torbenson正式命名[2]，是一种少见的糖尿病并发症；主要特点是肝脏糖原沉积导致肝脏肿大，转氨酶升高。目前认为持续的高血糖状态及大剂量胰岛素的应用可能与肝细胞内糖原沉积密切相关。高血糖状态下血液中的葡萄糖可直接被动转运进入肝细胞内，而大剂量的胰岛素可通过激活肝葡萄糖激酶，抑制肝磷酸化酶激酶、胰高血糖素和肾上腺素等多种机制刺激肝糖原的合成。此外，胰岛素和高血糖状态使磷酸酶分泌增加从而激活肝糖原合酶，促进肝糖原合成[1]。GH最常见的临床表现为腹痛，亦有身材矮小、青春期延迟、类库欣表现、高胆固醇血症等症状[3]。GH预后相对较好，很少进展为肝纤维化。不同于其他常见肝病，GH治疗需严格控制血糖水平从而改善肝脏情况，良好的血糖控制可在2～14周内改善患者的临床表现、实验室及组织学异常[4-5]。Parmar等[6]研究发现糖化血红蛋白下降0.6%后可明显改善GH患者的临床症状。

目前GH的诊断金标准为肝穿刺活组织检查：肝细胞苍白、肿胀，有时可见糖原空洞；无或仅有轻度的脂肪沉积、炎性反应、点状坏死；肝小叶结构正常，无明显纤维化[7]。GH与非酒精性脂肪性肝病仅通过临床表现、体格检查及肝脏影像学检查难以鉴别，需肝穿刺活组织检查明确诊断。也有研究认为通过其他的无创性检查可能有利于GH的诊断，Roser等[8]报道13C磁共振波谱可对肝内糖原进行定量分析；梯度回波核磁共振成像可区分肝组织中脂肪信号和水信号[9-11]。这些检查具有成为GH诊断工具的潜力，希望能够在临床得到进一步完善和推广。

本病例肝脏酶学改变病程时间长达4年，影像学提示脂肪肝，但肝脏病理未发现明确的脂肪性变性，未见明显纤维化，行PAS及D-PAS染色最终明确临床诊断。2型糖尿病合并GH临床非常少见，常常容易误诊，因此临床医生针对糖尿病患者合并肝脏损伤时应注意GH的可能，有条件者需尽快行肝穿刺活组织检查，明确相关临床诊断，有助于正确、有针对性的规范治疗，促进患者病情早期康复。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：马仁舒负责课题设计，资料分析，撰写论文；武彤、于鸽、丛莹参与收集数据，修改论文；辛桂杰负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。