沙库巴曲缬沙坦治疗慢性心力衰竭合并肾功能不全患者的临床疗效观察

赵玉红，陆华岭（通讯作者），张晓华，颜 蕾，顾婷婷，宁思思，陈剑锋，郁惠英

（1上海市长宁区天山中医医院内科 上海 200051）

（2上海市长宁区天山中医医院医务科 上海 200051）

（3上海市长宁区天山中医医院门诊办公室 上海 200051）

（4上海国际医学中心药剂科 上海 200120）

（5上海市松江区泗泾医院内科 上海 201601）

慢性心力衰竭（chronic heart failure, CHF）是一种复杂的病理生理学综合征，因其较高的发病率、病死率一直以来威胁着千万人民的健康，目前已成为备受关注的科学问题[1-2]，慢性心力衰竭的根本原因是心脏泵血功能降低，心脏在足够静脉回流条件下，心排血量不足，导致各个重要脏器缺血、缺氧。其最常见并发症为肾功能衰竭，由于针对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（resort accommodation and sales, RAAS）系统活化引起静脉充血，导致肾血流动力学失衡，eGFR逐渐降低。肾功能不全亦可使心功能进一步恶化，形成恶性循环[3-4]。目前改善心力衰竭预后的黄金三角药物包括：针对交感神经系统的调节药物：β受体阻滞剂；RAAS进行调节的药物：血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor antagonists, ACEⅠ/ARB）以及醛固酮受体拮抗剂（magnetic resonance angiography, MRA）[5]。但却因为这些药物临床应用中出现的各种不良反应而使得各国聚焦于新药的研究开发。近年，作用于利钠肽系统的沙库巴曲缬沙坦成为新的慢性心力衰竭指南推荐用药。

沙库巴曲缬沙坦钠作为新问世脑啡肽酶抑制剂，除了拥有缬沙坦药物作用以外，其通过抑制脑啡肽酶从而延缓利钠肽系统中部分成分降解，进一步发挥利尿、排钠、减轻血管收缩、抑制心肌重塑及肥厚等作用[6-7]。药物代谢过程中可广泛存在于血管内皮细胞、平滑肌细胞和肾小管细胞。通过在肾近端小管抑制钠的重吸收，促进水钠排泄，增加肾小球滤过率，进而改善肾功能[8]，均证实了它们在肾小管功能中的关键作用。本文主要通过比较氯沙坦钾和沙库巴曲缬沙坦在治疗慢性心力衰竭合并肾功能不全患者中心肾功能指标的变化来评估沙库巴曲缬沙坦的临床疗效。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月—12月上海市长宁区天山中医医院心病科住院的慢性心力衰竭合并肾功能不全患者36例，按随机数字表法分为治疗组和对照组，各18例。治疗组男性11例，女性7例，年龄54～72岁，平均年龄（63.75±9.34）岁；对照组男性10例，女性8例，年龄60～74岁，平均年龄（65.12±7.31）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：签署知情同意书，且年龄满18周岁或以上；美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅳ级，心脏超声示左心室射血分数＜40%；30 mL/min1·1.73-2＜肾小球滤过率（eGFR）＜60 mL/min1·1.73-2；既往无肥厚性心肌病、肺源性心脏病及先天性心脏病、风湿性心脏病等其他器质性心脏疾病。排除标准：急性左心衰竭；肾小球滤过率（eGFR）＜30 mL/min1·1.73-2）；双侧肾动脉严重狭窄；妊娠、哺乳期妇女；合并严重肝功能不全、重症感染、肿瘤、血液系统或自身免疫系统疾病者。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组患者都给予心衰一般处理，包括利尿剂，β受体阻滞剂，硝酸酯类，抗凝或抗血小板药物等。对照组在常规治疗基础上给予氯沙坦钾，100 mg口服1次/d。治疗组在常规治疗的基础上给予沙库巴曲缬沙坦，50 mg口服2次/d。治疗过程中观察患者用药情况，如出现严重副作用立即停药。

1.3 观察指标

记录患者的性别、年龄、心功能分级、基础疾病史等情况。在入组时，3个月的药物治疗后分别测量各患者的LVEF及LVEDD。同时，分别于入组时、3个月的药物治疗后检测血清NT-proBNP、血清Scr、血清BUN，并计算各时刻各患者的eGFR。血清NT-proBNP、血清Scr、血清BUN均由我院检验科全自动生化分析仪测定。左室射血分数（LVEF）和左室舒张末期内径（LVEDD）均由天山中医医院超声科测定。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计分析软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组治疗前后超声心动图心功能相关参数的变化

治疗3月后，与治疗前比较，两组的LVEF水平均有所上升，且治疗组治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05）；两组NT-proBNP较治疗前均有所下降，差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗组与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后心功能指标的变化（±s）

表2 两组患者治疗前后心功能指标的变化（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与同期对照组比较，□P＜0.05。

参数 时间 治疗组（n=18） 对照组（n=18） P LVEF/% 治疗前 32.15±3.89 33.04±3.67 0.754治疗3月后 36.04±3.67* 34.54±3.70 0.026 LVEDD/% 治疗前 61.35±2.47 60.04±4.67 0.986治疗3月后 56.04±5.32 58.24±3.78 0.104 NT-proBNP/（Pg•mL-1） 治疗前4 053.00±1 345.00 3 877.00±786.00 0.567治疗3月后988.00±233.00*□1 075.00±342.00*0.035

2.2 治疗组与对照组治疗前后肾功能相关指标的变化

治疗3月后，两组的血清SCr水平均下降、eGFR水平上升，且治疗前后差异均有统计学意义（P＜0.05）；但两组间血清SCr、eGFR水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；同时，治疗组治疗前后BUN水平比较差异有统计学意义（P＜0.05），且与同期对照组比较BUN显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后肾功能指标的变化（±s）

表3 两组患者治疗前后肾功能指标的变化（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与同期对照组比较，□P＜0.05。

参数 时间 治疗组（n=18） 对照组（n=18） P BUN/（mmol•L-1）治疗前 10.04±0.64 9.68±0.56 0.342治疗3月后8.03±0.35*□ 8.94±0.50 0.041 Scr/（umol•L-1）治疗前 130.50±17.80 134.80±21.70 0.186治疗3月后97.80±14.70*103.60±19.80*0.024治疗前 41.40±6.70 37.40±5.90 0.447治疗3月后 57.70±8.20* 49.40±6.70* 0.015 eGFR（mL/min1·1.73-2）

3.讨论

心血管疾病的病理生理学起源被认为来源于RAAS和交感神经系统，这两个系统的过度激活导致了心脏-肾脏功能和结构的异常变化。以往对于抑制RAAS和SNS两大系统的治疗方法被常规用于治疗心肾疾病。然而，越来越多学者认为，增强利钠肽系统可能成为更有效的替代方法。沙库巴曲缬沙坦能够最大限度地降低心力衰竭患者NT-proBNP、经内分泌因子水平和血管张力，减少心肌耗氧，减轻心脏负荷，有效减少水钠潴留，延缓患者心力衰竭的病理进展。有临床研究[9]发现沙库巴曲缬沙坦在8周内就可以明显降低NT-proBNP水平并显著减少严重复合临床终点事件的发生率。另外有研究[10]表明沙库巴曲缬沙坦对提高心衰患者EF值及抑制心肌重塑效果更佳。更有动物实验[11]表明，沙库巴曲缬沙坦可以显著改善慢性肾脏病模型鼠的肾功能和肾脏组织病理学，减少氧化应激、炎症和纤维化等大分子生物标志物，同时发现使用ARNI比单独使用缬沙坦对于慢性肾脏病的进展控制更优。

本实验结果显示：两组间的LVEF、NT-proBNP水平与治疗前相比均有所改善，且两组间NT-proBNP水平比较，治疗组疗效优于对照组，表明沙库巴曲缬沙坦较氯沙坦降低NT-proBNP更明显，提示对患者心功能预后更好。而对于LVEDD的治疗前后水平比较，尚无显著差异，考虑是否随着沙库巴曲缬沙坦使用时间的延长，会得到预期效果？此有待进一步观察；较治疗前比较，治疗组与对照组的血清SCr下降、eGFR水平提高，且差异均有统计学意义（P＜0.05），提示沙库巴曲缬沙坦对于慢性肾功能不全患者的肾功能保护作用与目前公认的ARB类药物可达到类似作用，而对于两组间BUN水平比较，治疗组显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明沙库巴曲缬沙坦药物对于慢性肾脏疾病进展的控制疗效可能更佳。

综上所述，沙库巴曲缬沙坦对于慢性心力衰竭合并肾功能不全的患者心肾功能的改善在一定程度上优于ARB类药物，且目前尚未发现其不良反应，但是由于本实验研究样本量较小，观察时间有限，观察效果存在一定局限性，结果后续仍要继续验证。