指端皮肤软组织缺损患者皮瓣修复的治疗方法与体会

魏振强

（上海市松江区泗泾医院 上海 201601）

手是人类生活和从事生产的最重要器官之一，随着机械现代化、工业以及农业的发展手外伤屡见不鲜，手指皮肤软组织缺损后神经、骨及肌腱外露，如不能及时覆盖修复，后期会出现创面感染、外露肌腱及骨坏死、骨髓炎等并发症。以往常简单行残端修整手术治疗。现随着医疗技术的提高以及人们生活条件的提高，人们对手指的功能及美观要求越来越高，对于该类患者皮瓣修复手术不失为一种合适的治疗选择。而选取指固有动脉逆行导状皮瓣及指背筋膜逆行导状皮瓣修复患指创面术式简单[1]，方法易于掌握，血运可靠，术后皮瓣美观，患指功能良好，而且修复后的皮瓣耐压、耐寒、耐热、耐磨，即保留了患指长度，又可恢复患指的功能。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取本院自2019年10月—2020年7月收治的40例指端皮肤软组织缺损患者为研究对象，其中女20例，男20例；年龄20～65岁，平均年龄31岁；切割伤20例，压榨伤20例，伴甲床缺损及末节指骨骨折部分缺损9例，10例伴有肌腱断裂，其中3例于屈肌腱止点断裂（一期行屈肌腱止点重建，吻合断裂肌腱）；40例患者均于急诊清创后行皮瓣修复手术治疗。

1.2 方法

1.2.1指固有动脉逆行导状皮瓣修复指端皮肤软组织缺损 （1）麻醉起效后，患肢置止血带，患指创面仔细清创，一期吻合断裂肌腱，咬骨钳咬除指端部分外露指骨，如患指有甲床残留，其残端指骨修整至略低于甲床断端，以防止皮瓣成活数月后，部分因皮瓣萎缩导致残端再次骨外露，结扎指端指动脉断端。（2）于患指指根部设计皮瓣（中环指于尺、桡侧设计皮瓣均可，食指一般于尺侧设计皮瓣，小指于桡侧设计皮瓣），用美兰勾画出皮瓣的形状及大小，以指固有动脉走行为轴线，旋转点为远指间关节近端0.5 cm处，沿皮瓣背侧向掌侧切开皮瓣，深至筋膜层，锐性分离至掌侧，探及指固有神经及指固有动脉，夹闭指固有动脉近端松止血带见患指血运正常，于指固有动脉近端给以结扎并切断，保护好指固有神经，将指固有动脉包含于皮瓣内自患指近端至远端锐性分离直至旋转点。切取皮瓣过程中需注意：皮瓣的侧方禁止超过手指掌侧及背侧方中线（易导致因皮瓣过大而缺血坏死，如肌腱外露必须保留肌腱腱膜组织，否则如果皮瓣供区面积足够大需要植皮易导致移植皮片坏死，或即使成活易发生皮肤与肌腱粘连，影响患指功能）[2]。（3）将所切取岛状皮瓣翻转覆盖患指指端创面，于创缘间断减张缝合数针，丝线缝合余创口。（4）如皮瓣供区创面足够大不能一期缝合闭合术口，可于同侧前臂内侧切取适量皮片，丝线缝合皮片供区，修整皮片缝合于患指皮瓣供区，留置长线打包加压包扎。（5）如患者患指无骨折及无肌腱损伤，患者术后即可马上恢复功能锻炼。术后10 d可拆除植皮加压包观察植皮皮片成活情况，术后14 d拆除缝线（图1）。

图1 术后14 d拆除缝线病例资料

1.2.2指背筋膜逆行导状皮瓣修复指端皮肤软组织缺损 （1）麻醉起效后，患者平卧于手术台，患肢置止血带，患指创面仔细清创，反复冲洗创面，一期吻合断裂肌腱，咬骨钳咬除部分外露指骨，如患指有甲床残留，其残端指骨修整至略低于甲床断端，以防止皮瓣成活数月后，部分因皮瓣萎缩导致残端再次骨外露，结扎指端指动脉断端。（2）一般于患指近节背侧设计皮瓣，用美兰勾画出皮瓣的形状及大小，依次切开皮肤、皮下组织，直至伸肌腱腱膜，自患指近端至远端锐性分离直至远指间关节近端0.5 cm以内。切取皮瓣过程中需注意：皮瓣近、远端均不要超过指间关节（术口愈合后易致指间关节活动受限）；皮瓣两侧方均不要超过手指侧方中线（易导致皮瓣坏死，必须保留伸肌腱腱膜组织，否则所取皮瓣足够大需要植皮覆盖皮瓣供区时易致皮瓣供区移植覆盖皮片坏死，或即使成活易发生皮肤与肌腱粘连，影响手指功能）；指背筋膜瓣蒂部一般不少于1 cm宽，以防止因筋膜瓣蒂部过窄影响皮瓣血运，从而导致皮瓣缺血坏死[3-4]。（3）将所切取的指背筋膜岛状皮瓣翻转覆盖患指指端创面，于创缘间断减张缝合数针，丝线缝合余术口。（4）如患指所取皮瓣足够大需要植皮覆盖皮瓣供区时，于同侧前臂内侧以手术刀切取适量皮片，间断缝合取皮区术口，修整皮片缝合于皮瓣供区，留置长线打包加压包扎。（5）如患者患指无骨折及无肌腱损伤，患者术后即可马上恢复功能锻炼。术后10 d可拆除植皮加压包以观察植皮皮片成活情况，术后2周拆除缝线（如图2所示）。

图2 术后2周拆除缝线病例资料

2.结果

40例指端皮肤软组织缺损病例，均于急诊清创后行皮瓣修复术治疗。皮瓣均成活，术后随访皮瓣外形良好，质地柔软，不臃肿，皮瓣颜色与周围皮肤无显著差异，供区创面愈合良好，患指功能无明显影响。

3.讨论

双手是健康人群完成日常工作和生活的最重要器官。随着机械现代化、工业以及农业的发展手外伤屡见不鲜，手指皮肤软组织缺损后神经、骨及肌腱外露，如不能及时覆盖修复，后期会出现创面感染、外露肌腱及骨坏死、骨髓炎等并发症。以往由于医疗技术落后常简单行残端修整手术治疗，虽然手术创伤小，恢复时间快，但其导致的患指短缩即影响患指美观，又影响患指功能，同时所造成的患指部分缺失又是其一生的遗憾。现随着医疗技术的提高以及人们生活条件的提高，人们对手指的功能及美观要求越来越高，对于该类患者皮瓣修复手术不失为一种合适的治疗选择。

可以选取修复的皮瓣较多，如：锁骨下皮瓣，指背筋膜逆行岛状皮瓣，腹股沟皮瓣、鱼际皮瓣、指固有动脉逆行岛状皮瓣、腹部随意皮瓣、各种游离皮瓣等[5]，但考虑到患者术后的舒适性、患指局部美观以及是否利于患者术后患指早日功能锻炼，对于指端皮肤软组织缺损，可以采取指固有动脉逆行岛状皮瓣和指背筋膜逆行岛状皮瓣进行手术治疗。指固有动脉逆行岛状皮瓣及指背筋膜逆行岛状皮瓣具有手术操作难度小，皮瓣易成活，术后患指功能及外观均较满意等特点。

综上所述，对于指端皮肤软组织缺损患者，指固有动脉逆行岛状皮瓣及指背筋膜逆行岛状皮瓣修复不失为行之有效的皮瓣修复手段。手术操作难度小，皮瓣血运可靠，术后皮瓣易成活，皮瓣外形良好，质地柔软，不臃肿，皮瓣颜色与周围皮肤无显著差异，供区创面愈合良好，患指功能无明显影响，适合于基层医院开展应用。