神经功能恢复为核心的护理模式在急性缺血性脑卒中机械取栓中的应用

孙悦华 王 玥 李葆华

(北京大学第三医院介入血管外科，北京 100191)

头颈部动脉急性闭塞导致的急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)可引起大面积脑梗塞，重残率及致死率很高[1]。随着医学技术的快速发展，越来越多的临床证据[2～4]显示早期进行脑血管机械取栓手术，尽早开通闭塞的脑血管是改善AIS转归的有效手段。术后早期可出现核心梗死灶较大、再灌注性脑水肿甚至脑出血等并发症，对治疗效果造成不良影响甚至威胁患者生命，远期随访显示AIS患者中50%～70%遗留神经功能尤其肢体运动及语言功能障碍，严重影响患者生活质量并给患者家庭及社会带来沉重负担[1，5]。因此，有效的针对性护理方法对减少术后神经系统严重并发症的发生以及促进患者神经功能恢复有重要意义。我院2016年1月～2019年6月对36例AIS机械取栓术后施行以神经系统功能恢复为核心的护理模式，现将护理经验报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组36例，男21例，女15例。年龄39～85岁，(61.6±16.2)岁。以肢体无力为主要症状26例，其中上肢无力16例，肌力4级，下肢无力10例，肌力3级；头晕、言语不清10例[改良 Rankin 量表(modified Rankin Scale，mRS)[6]评分，3分8例，2分2例]。就诊后急诊行颅脑平扫 CT诊断为AIS。入院时体温35.8～37.0 ℃，呼吸频率14～21次/min，脉搏62～97次/min，收缩压112～156 mm Hg，舒张压55～92 mm Hg。多普勒超声显示大脑中动脉闭塞16例，颈内动脉闭塞9例，椎-基底动脉闭塞11例。前循环AIS 27例，后循环AIS 9例。Alberta卒中项目早期CT评分(Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS)[7]7分9例，8分15例，9分12例。美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS) 评分[7](12.6±4.7)分。空腹血糖6.0～9.3 mmol/L，平均7.3 mmol/L。合并原发性高血压24例，糖尿病19例。有吸烟史15例。

病例选择标准: ①年龄≥18周岁；②发病时间4.5 h以内，机械性取栓与静脉溶栓同时进行，发病时间超过4.5 h，直接进行机械性取栓；③发病时间闭塞动脉在前循环<6 h，后循环<24 h；④有明显的神经功能缺失，NIHSS评分≥6 分；⑤ASPECTS≥6 分；⑥排除低血糖(血糖<2.7 mmol/L)、凝血功能障碍等手术禁忌证。

1.2 手术方法

前循环AIS 27例，后循环AIS 9例，其中15例符合静脉溶栓标准，先静脉溶栓，然后桥接进行机械取栓手术。取仰卧位，先行全脑血管造影检查明确病变部位并评估侧支代偿情况，如发现责任血管闭塞且符合手术指征，在超滑导丝引导下将F6导引导管头端置入责任动脉(椎动脉或颈内动脉) 近端管腔内，选择合适型号的机械取栓支架并释放，造影评估取栓支架位置及张开程度是否满意。支架张开后，如果闭塞血管恢复血流，留置5～10 min，如果支架张开后无血流留置2 min后将取栓支架与微导管一起缓慢轻柔地拉出体外，期间持续负压抽吸导引导管。若一次不能完全取出血栓，立即进行再次取栓(总共不超过3次)。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理 术前核对相关检查是否完善，术前用药是否已执行，摘除患者活动性假牙及其他饰品。双侧腹股沟区及会阴部备皮，心电监护，鼻导管吸氧，开放静脉通路于左上肢，压力袋及静脉注射泵置于床旁以备用，协助患者摆放体位，备齐抢救药品，抢救设备(除颤仪、简易呼吸器、气管插管)等处于备用状态[7，8]。本组36例均在急诊手术，术前NIHSS评分由导管室护士进行评估，将评分表置于病历内，一同返回病房。

1.3.2 术中护理 术中持续心电、血压、血氧监护，密切观察患者意识状态、生命体征。术中应用肝素钠注射液观察患者口鼻有无血性分泌物，保持患者呼吸道通畅，及时清除患者呼吸道内分泌物。患者出现呕吐时，询问医生是否暂停手术，同时立即将患者头偏向一侧，帮助患者排出呕吐物，防止窒息。密切关注血压变化，将血压控制在医生要求范围内。观察患者是否出现造影剂过敏现象，如患者出现颜面潮红、皮肤瘙痒、心慌、胸闷、气促等症状，立即通知医生暂停手术；若患者突发剧烈头痛伴恶心、呕吐，血压升高，心率增快，警惕脑出血的发生。

1.3.3 术后护理

1.3.3.1 神经系统功能症状观察 术后床旁心电监测，密切观察患者生命体征、意识状态、瞳孔变化、言语及肢体活动、股动脉穿刺切口有无渗血等情况。注意维持呼吸道通畅，必要时予面罩或呼吸机辅助呼吸。对意识清楚的病人，密切观察患者认知功能和吞咽功能，注意记录瘫痪肢体肌力的变化情况。需着重注意观察患者血压变化，避免血压过高或过低。根据我科护理经验，患者术后如出现反应迟钝、表情淡漠等异常表现，多是意识障碍的前期表现，应及时通知医生，必要时复查头部CT。

1.3.3.2 神经系统并发症防治的护理 术后返回病房即给予持续心电、血压、血氧监护，每10 min测量血压1次，观察半小时，如果收缩压持续>130 mm Hg,即刻通知医师，采取降压治疗措施，将血压控制在目标血压内。一般采用静脉降压药物(乌拉地尔)，经微量泵给药，便于精准调节血压水平。部分AIS患者术后可出现下肢深静脉血栓，严重者血栓脱落可导致急性肺栓塞威胁生命。我科术后指导可自主活动的患者进行下肢“踝泵”运动，无法自主活动者予患肢被动活动，有效防止下肢深静脉血栓事件发生。

1.3.3.3 神经系统药物治疗的护理 取栓术后即刻复查颅脑CT排除脑出血后，予静脉泵入替罗非班(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体抑制剂)进行抗血小板治疗，防止血栓复发。取栓次日再次复查CT除外脑出血转化后，口服阿司匹林、波立维双联抗血小板治疗。同时他汀类药物治疗，可起到稳定斑块、防止脑动脉远期再狭窄的作用。应用抗血小板药物治疗期间，应密切观察患者有无尿血、便血以及口腔、鼻腔出血等情况。

1.3.3.4 心理护理 与医师协作，积极安抚、疏导患者的焦虑情绪，了解患者的心理状态，认真倾听患者提出的每一个问题，并耐心做出解答，鼓励患者最大程度生活自理，充分调动患者的生活积极性。

1.3.3.5 神经系统功能损害的护理评估 术后患者返回病房时进行NIHSS评分(NIHSS评分分为11个项目，每个项目0～4分，总分0～42分，得分越低，神经功能损害程度越轻，得分越高，神经功能损害程度越严重)。术后12 h内，每30 min评估1次，12～24 h，每2 h评估1次[5]，与前次评分进行对比，若每个小项目评分高于术前评分或高于上一次评分，立即通知医生，若评分不变或呈下降趋势，无需通知医生，若评分下降后突然升高，立即通知医生。患者病情出现异常情况时，随时评分并将评分结果汇报给医生。

1.3.3.6 神经系统功能的康复护理 术后患者生命体征稳定后即对患者进行早期主动及被动康复锻炼指导，采取循序渐进的策略。由主管护士进行康复指导训练(康复科及神经科医生对我科主管护士进行指导培训，培训结束后进行考核，考核通过后，可对患者进行早期康复护理干预)，指导家属对患者肢体进行按摩、揉捏，内旋、外展等活动训练，促进肢体血液循环，逐步提高患者肢体活动、语言、吞咽等方面功能，并与医师协同，采用托手板、肩托等器械辅助患者肢体保持功能位置，提高患者远期的生活自理能力。mRS由医生进行评分，及时进行医护沟通。

1.4 观察指标

机械取栓治疗术后血管再通及并发症情况。采用脑梗塞溶栓血流分级(Thrombolysis in Cerebral Ischemia Scale, TICI)[7]评估机械取栓术后即刻脑动脉前向血流：0级，无血流；1级，仅少量血流；2级，血流通而不畅(2a级：<50%供血区域充盈；2b级：>50%供血区域充盈)；3级，血流完全通畅，将术后TICI 2b、3级定义为血管开通成功。采用NIHSS评估神经功能损伤的恢复程度。采用mRS评估患者出院时临床预后改善情况(mRS为目前国际上最通用的生活质量评分量表，用于评估脑卒中后患者神经功能恢复情况，0～2分被认为临床预后良好)。

1.5 统计学处理

2 结果

根据患者具体病变特点，联合动脉内溶栓、导管吸栓、球囊扩张成形术、补救性支架植入等治疗措施，36例经过1～3次支架取栓。31例术后即刻恢复通畅血流(TICI 3 级25例，TICI 2b 级6例)，NIHSS评分呈下降趋势，血管再通率86.1%(31/36)；余5例中，2例少量血流通过(TICI 1级)，3例血流通而不畅(TICI 2a级)。25例(69.4%)术后出现血压增高，NIHSS评分较前次无变化，及时通知医生，遵医嘱静脉泵入降压药物治疗，将患者收缩压逐渐降低并维持在目标血压内。NIHSS评分呈下降趋势，术前后不同时点NIHSS评分比较差异均有显著性(P<0.05),见表1。5例死亡：2例机械取栓术后24 h出现症状性脑出血死亡；2例颈内动脉近端急性闭塞，血栓负荷量大，分别于术后1、4.5 h出现恶性脑水肿、脑疝死亡；1例术后第5天突发大量蛛网膜下腔出血(考虑为颅内动脉瘤突发破裂)死亡。3例术后复查头部CT出现梗死灶内少量渗血(非症状性脑出血)，经保守治疗后好转。出院时mRS评分：0分14例，1分11例，2分5例，3分 1例。23例术后90 d门诊随访，由医生进行mRS评分：0分9例，1分9例，2分5例，均为预后良好。

表1 不同时间点NIHSS评分比较(n=31) 分

术前后不同时点两两比较均P<0.05

3 讨论

对急性脑梗死患者尽早实施血管再通治疗、恢复脑灌注，是降低患者重残率及致死率的有效方式[9～12]。2015年以来，多项国际大样本、多中心的随机对照研究显示机械取栓治疗较静脉溶栓等药物治疗具有更高的血管再通率，可使患者更好地获益[2～4]。需要指出的是，AIS机械取栓患者的术后护理对防止术后神经系统严重并发症以及促进患者康复起重要作用，同样是治疗过程中非常重要的一个环节。血流复通后的再灌注损伤可导致恶性脑水肿甚至脑出血，是急性缺血性脑卒中机械取栓术后最严重的并发症，是我科术后护理的核心关注点之一。临床症状主要表现为剧烈头痛、恶心、呕吐甚至意识障碍，一旦出现预后很差。

本组36例经机械取栓治疗后，31例术前NIHSS评分显著高于出院时(P<0.01)，23例术后90 d门诊随访预后良好(mRS评分0～2分)，证实及时进行机械取栓手术以及强化术后护理可使AIS患者更好地获益[11,13]。本组5例术后死亡，1例为术后5 d动脉瘤破裂出血死亡，其余4例考虑原因为虽短时间内实施手术并取得血流复通，但侧支代偿差，核心梗死灶过大，导致血流复通后出现恶性灌注。术后预防患者再灌注损伤的关键在于合理控制血压水平，AIS患者因急性脑缺血及手术因素处于应激状态，多数存在血压反应性增高现象。根据目前已有的循证医学证据[8]，并结合我科前期管理此类患者的经验，术后一般将患者收缩压控制在110～120 mm Hg(目标血压)，可有效降低再灌注损伤的发生率。

目前，已有较多循证医学证据显示，AIS患者早期进行规律、连续的康复治疗对患者远期功能恢复有重要意义[14，15]。因此，我科也将患者术后神经系统功能康复和防止神经系统严重并发症作为重点护理内容。通过严密观察血压变化，将监测仪报警界限设置在医嘱术后血压控制范围内，通过报警提示护士及时发现血压异常变化，第一时间通知医生，遵医嘱及时调整静脉降压药物的泵入速度，精确地将患者血压控制在既定目标值，从而降低脑组织恶性再灌注的发生率。本组25例(69.4%)术后出现血压持续性增高，与医师协同，采取静脉泵入降压药物治疗，将患者血压控制在目标血压内(110～120 mm Hg)，进而降低再灌注损伤导致的恶性脑水肿及脑出血的发生率。

术后加强对神经系统功能障碍导致心理问题的护理，以及早期积极进行科学规律的康复锻炼对患者神经功能的远期恢复有重要意义[13，15，16]。针对不同患者的具体神经功能丧失以及心理状态情况，同时根据现有的最新循证医学证据，予以个体化的专业护理策略。与医生协同，在患者病情允许情况下，护士第一时间给予患者康复指导，同时指导家属进行患肢被动功能锻炼，为下一步病情平稳后康复科介入治疗奠定基础。在护理过程中与医师协作，积极安抚、疏导患者的焦虑情绪，对患者配合治疗及康复锻炼起到良好作用。

综上，对于机械取栓术后以神经功能恢复为核心的术后护理模式，与医生进行积极有效的沟通及配合，争取使患者达到最大程度的神经功能恢复，提高患者远期的生活自理能力，从而使更多的患者受益。