经皮经肝胆囊穿刺引流术治疗急性胆囊炎的现状

2021-09-24综述吴硕东

中国微创外科杂志 2021年9期

邱锐综述吴硕东

(中国医科大学附属盛京医院第二普通外科，沈阳 110004)

急性胆囊炎(acute cholecystitis，AC)是胆囊的一种急性炎症性疾病，胆囊切除术是AC外科治疗的有效方法，随着外科技术的不断发展，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)因住院时间短、术后疼痛轻、恢复快、美容效果好等优点[1]成为治疗AC的金标准。

中华医学会外科学分会胆道外科学组颁布的《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2021版)》[2]将AC分为轻、中、重度3个等级，建议符合手术指征、手术风险评估合适的AC患者尽早行胆囊切除术，一方面能直接解除患者的临床症状，另一方面也可以杜绝由于胆囊炎继续发展所带来的其他意外情况，如胆囊穿孔、结石脱落等，从而获得良好的近、远期预后。在实际临床工作中，半数以上的患者入院后采用直接手术的治疗方式[3]。然而，合并多种基础疾病的重症及老年患者围手术期死亡率接近19%[4]，显然对这样的患者冒然手术并不妥当。

经皮经肝胆囊穿刺引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)最早由Radder医生实施并报道[5]，是一种非常重要的胆囊减压方法，可以迅速、有效地缓解90%AC患者的症状[6]，为后续的手术治疗创造条件，也可以单独使用作为最终的治疗措施。相比不经PTGBD的胆囊切除术，PTGBD术后胆囊切除术治疗重症胆囊炎有较少的术中出血[7,8]、较低的中转开腹率[9]等优点。然而，关于PTGBD的适应证和禁忌证及PTGBD术后的处理措施仍存在较大的争议。本文就PTGBD治疗AC的几个问题进行文献总结。

1 PTGBD的适应证和禁忌证

《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2021版)》[2]指出，对于重症胆囊炎患者，若患者察尔森合并症指数(Charlson Comorbidity Index，CCI)≥4 和(或)ASA分级≥Ⅲ级，或患者就诊的医疗机构不能满足重症监护要求，或术者不具备进行复杂胆道外科手术的能力，或患者存在威胁生命的器官功能障碍，需急诊行PTGBD。另外，若抗生素和全身支持治疗无效时，也需及时行PTGBD，待患者条件允许时，再进一步手术治疗。

PTGBD无绝对禁忌，相对禁忌证包括胆囊穿孔、胆囊充满型结石以及有沿穿刺路径播散风险的胆囊癌，此外，凝血功能障碍和腹水也一直被认为是禁忌证。对于无慢性肝炎的患者，术前血小板计数应>50×109/L，INR应调整至<1.5～1.8；对于慢性肝炎患者，应保证血小板计数>20×109/L，纤维蛋白原>100 mg/dL[10]。Duncan等[11]研究表明腹水并不会使PTGBD手术风险增加。

2 PTGBD的成功率及并发症

PTGBD作为首选的胆囊引流方法，技术成功率98.9%～100%，临床成功率85.6%～97.5%[4,12～14]。PTGBD术中引流管成功置入，术后胆汁引流良好，认为达到技术成功；患者术后实验室指标下降、AC相关症状缓解、体征消失，认为达到临床成功[15]。PTGBD术后主要并发症见表1。

表1 PTGBD术后并发症发生率

最近的几项研究[18，25]显示，AC患者接受PTGBD治疗后30 d死亡率5.4%～12%。值得注意的是，近年来，也有不少学者在研究后得出PTGBD反而使重症患者死亡率增加的结论[3]。原因很可能是忽略患者自身基础疾病所带来的风险，因为队列中的患者在随访的过程中可能因高龄或者合并其他疾病而去世。Hung等[22]报道PTGBD患者胆道事件发生率为29.8%，其中14.9%的患者死于其他非胆道疾病，只有1.4%的患者死于AC的进展。

3 穿刺方法的选择

3.1 穿刺技术的选择

PTGBD可通过trocar技术和Seldinger技术完成。

Seldinger技术：患者取平卧位或左侧卧位，常规术区消毒铺巾。 1%利多卡因局部浸润麻醉后，在超声引导下使用18G穿刺针进行穿刺，待有突破感后缓慢拔出针芯，回抽可见胆汁。推入导丝后退出穿刺针，用扩张管扩张穿刺通道，将F6～10猪尾导管顺导丝置入胆囊，再次注入造影剂确认导管位置无误后，拉紧固定线，使导管头部盘曲成袢，以丝线将导管固定于皮肤表面。

trocar技术：患者取平卧位或左侧卧位，常规术区消毒铺巾。1%利多卡因局部浸润麻醉后，超声引导下使用F8套管针进行穿刺，待有突破感后退出套管针针心，回抽可见胆汁，握紧引流管的内支撑针，继续推进引流管达理想位置后，退出内支撑针，拉紧固定线，以丝线将导管固定于皮肤表面。

理论上来说，Seldinger技术首先通过小口径穿刺针建立穿刺通道，只有在成像中确认合适的位置后才进行所需尺寸的扩张，这样可以降低穿刺过程中副损伤的风险及疼痛感。trocar技术使用F8套管针直接进行穿刺，这样穿刺通道的直径更大，术中出血的风险也更高。trocar技术操作简单快捷，且不需要X线辅助，有利于在床旁进行操作；Seldinger技术操作步骤繁琐复杂，且在使用扩张导管进行扩张的过程有胆漏的可能，进而引起腹膜炎。Reppas等[26]研究显示2种技术临床成功率相似(trocar组86.8%，Seldinger组76.9%，P=0.09)，trocar组穿刺时间更短[(1.77±1.62)min vs.(4.88±2.68)min，P<0.0001]、术后12 h疼痛评分更低[(0.78±1.0)分vs.(3.12±1.36)分，P=0.0001],Seldinger组主要并发症有胆漏(7.7%)、脓肿形成(1.9%)及胆囊破裂(1.9%)，明显高于trocar组(11.5%vs.1.9%,P=0.02)，主要原因可能是Seldinger技术操作过程中导管与导丝的置换，但总体而言，二者的并发症发生率都在可接受范围内，2种方法均安全有效。冼建忠等[27]认为Seldinger技术与trocar技术均安全有效，但Seldinger技术对深部器官引流效果更佳。

3.2 穿刺解剖学位置的选择

PTGBD入路的选择有2种，分别为经肝途径和经腹腔途径[28]，在穿刺过程中，前者导管在进入胆囊之前先穿过肝脏，后者直接通过腹腔而不穿过肝实质。经肝穿刺形成的通道可以起到固定的作用，使导管更加稳定，肝组织的对导管挤压可减少胆汁沿导管漏出的风险[29]，并且可以加速纤维窦道的成熟[30]，适用于绝大对数患者，尤其是合并腹水及肠解剖结构异常的患者，但穿刺过程可能出现出血、胆漏、甚至气胸等并发症[31]。经腹腔途径特别适用于弥漫性肝病或凝血异常的患者，此外，该途径通常由胆囊底部穿入，进针方向常平行于胆囊的长轴，这样可允许进一步的干预操作，如取石或支架置入。二者的并发症发生率并没有差别[31,32]。Seldinger技术能降低出血的风险，更适用于经肝入路，经腹腔入路没有肝实质的支持固定作用，针尖容易产生相对移动，应用trocar技术可能更加安全。

4 是否PTGBD患者术后均需要进行胆囊切除术治疗？

PTGBD术后的治疗流程尚未达成共识[33]，当前AC患者急性PTGBD后是否进行后续的胆囊切除术几乎依靠外科医生的主观判断。PTGBD仅仅只是一种为缓解AC症状而采取的临时措施，胆囊切除术才是AC的最终治疗方法。然而，即便是缓解AC的症状，患者自身的合并症也可能使手术难以进行。因此，有人认为PTGBD可以作为AC的最终治疗手段，而不需进行后续的胆囊切除术[34]。PTGBD是56%的AC患者的最终治疗方案[35]，尤其是那些高龄的患者[36]。Fleming等[19]研究显示，单纯PTGBD治疗与PTGBD联合胆囊切除术治疗30 d死亡率(3% vs. 2.4%，P=0.78)与总死亡率(13.8% vs. 9.6%，P=0.36)差异均无显著性，但Kaplan-Meier生存曲线显示PTGBD组与PTGBD联合胆囊切除术组死亡率的差异随着随访的时间延长而增大，虽然目前二者未能得出显著差异的结论，但长时间的随访显然是必要的。Li等[37]认为AC可以作为高龄、高危患者的最终治疗手段，不需要进行后续的胆囊切除术治疗，但前提是患者的预期生存时间较短。一项前瞻性随机对照研究表明，对于APACHE评分7～14分的AC患者，LC治疗与PTGBD治疗死亡率没有差异(3% vs. 9%，P=0.27)，但是PTGBD治疗的患者并发症发生率更高、再干预次数更多、胆道疾病再发生率更高、住院时间更长[38]。La Greca等[39]报道胆囊切除术与PTGBD的临床效果差异无显著性。PTGBD可以有效而迅速地缓解AC症状，使患者免于承担全身麻醉所带来的风险，且有限的生存期本身可使得一些远期并发症发生的概率大大降低。对于能接受手术的患者来说，若不行胆囊切除术治疗，一方面，长期佩戴PTGBD引流管患者行动不便，引起患者皮肤疼痛、过敏、感染等局部并发症，影响患者生活质量，再加上PTGBD引流管需要定期更换，可能引起细菌感染；另一方面，随时间的推移，AC复发的风险将逐渐升高。Alvino等[40]报道PTGBD联合胆囊切除术组与单纯PTGBD组术后1年胆道相关事件的复发率分别为5.8%和18.5%，前者有5%患者因此而死亡，后者没有，另外，PTGBD后行胆囊切除术可将复发胆道事件的风险从21%降至7%。因此，对于经PTGBD治疗的患者，应当尽可能进行后续的胆囊切除术治疗，对于预计生存期有限的患者，才考虑将PTGBD作为最终的治疗措施。除此之外，为减轻引流管所带来的不适，在条件允许的情况下，也可考虑采用其他的引流手段(如超声内镜引导下胆囊穿刺引流术等)。

5 PTGBD术后何时行胆囊切除术治疗？

PTGBD术后行胆囊切除术时机的选择至今存在众多争议。Inoue等[41]认为PTGBD后9 d行胆囊切除术更为合适。柯昌伟等[42]认为PTGBD术后3个月左右行胆囊切除术较急诊手术术中出血更少[(33±37)ml vs.(101±125)ml，P=0.003]、中转开腹率更低(4.1% vs. 19.1%,P=0.021)、胆囊穿孔率更低(0% vs. 12.8%，P=0.012)，术后腹腔引流时间更短[(3.4±2.1)d vs.(9.0±12.9)d，P=0.041]，术后住院时间[(8.2±3.2)d vs.(11.6±4.6)d，P<0.001)]。Jia等[8]认为PTGBD术后3～5 d行胆囊切除术较急诊胆囊切除术术中出血量明显更少[(83.95±49.40)ml vs.(130.37±65.85)ml,P<0.05)]，术后禁食水的时间明显缩短[(2.18±1.24)d vs.(4.32±2.31)d，P<0.05)]，但是总住院时间更长[(13.05 d±2.61)vs.(9.65±2.80)d,P<0.05)]。陈达伟等[43]认为PTGBD术后第5周行胆囊切除术可以有效避免长期置管引起的不良事件，同时还有利于改善患者术后生活质量。

一方面，这些研究都是回顾性的，且所采用的度量标准均不一致；另一方面，这些研究都只比较PTGBD后延迟行胆囊切除术与直接行胆囊切除术的差异，无不同时间段延迟行胆囊切除术的对比。

张宇航等[44]认为PTGBD术后4～8周再行LC的手术时间及住院时间最短、术中出血量最少、总费用最低。杜苏明等[45]报道PTGBD后2～4个月行LC较2个月内行LC在胆囊壁厚度[(0.57±0.04)cm vs.(0.43±0.03)cm，P<0.05)]、中转开腹率(9.5% vs. 50%，P<0.05)、术中出血量[(69.53±24.59)ml vs.(95.83±11.45)ml，P<0.005)]、手术时间[(71.43±12.16)min vs.(107.50±21.90)min，P<0.005)]及术后住院时间[(3.76±2.61)d vs.(5.67±3.40)d，P<0.05)]等方面均更优，较4～6个月行LC的中转开腹率(9.5% vs. 39.1%，P<0.05)更低。Altieri等[46]报道PTGBD术后8周内行胆囊切除术的并发症风险较8周后更高、术后住院时间更长，30 d再入院率及术中胆管损伤风险无显著差异。Sakamoto等[47]按照延迟行胆囊切除术的时间分成5个观察组进行回顾性队列分析，结果显示死亡率、术中输血量、麻醉时间及术后住院时间随着PTGBD与胆囊切除术的时间间隔变化，其中死亡率、术中出血量先减少后增加，均在10 d左右达到最低值，麻醉持续时间与术后住院时间是先无明显变化，后升高，切点分别为5、15 d。这可能是因为AC在症状出现后72 h内处于水肿期[48]，周围组织尚未形成粘连，未行PTGBD的患者由于没有胆汁引流，胆囊充盈水肿，组织脆性增加，术中渗血增多，导致术中视野模糊，发生术中损伤的风险相对增加。PTGBD可以有效地进行胆道减压，同时有助于急性炎症在48～72 h内迅速消退。Sakamoto等[47]分析急性炎症的影响可能在7 d左右减弱，纤维变化的影响可能在26 d左右出现，并建议胆囊切除术的时机应该在这2个时间窗口之间。但是这仅仅只是根据经验进行的推测，尚待组织病理学分析进行证实。

PTGBD与胆囊切除术的间隔越长，胆源性胰腺炎及胆管结石的发生率越高[49]，PTGBD留置时间和经PTGBD造影异常是胆道事件发生的危险因素，CCI和初始胆囊炎严重程度为胆道事件无关的死亡风险因素[22]。手术的难度常常通过手术麻醉时间与手术时间来反映[3]，但容易受到多种主观因素的影响。2018版东京指南(Tokyo Guidelines 2018，TG18)[50]将影响手术难度的各项指标进行汇总后，设置成为一个评分表，该表是将术中难度这一相对抽象的概念进行量化的比较客观的依据。遗憾的是，TG18的发表距今时间并不长，且评分需即时记录，不利于回顾性分析，故目前尚无使用该标准评估PTGBD术后难度的文献。

6 PTGBD引流管何时拔除？

通常PTGBD管随着后续进行的胆囊切除术而拔除，然而，PTGBD术后的具体干预措施、胆囊切除术实施的最佳时机等问题还有待进一步研究，PTGBD管的拔除时间也未有明确建议。理论上，引流管通常等待纤维窦道形成以后拔除，以防止胆漏。经肝入路穿刺引流需要2周的时间以形成成熟的窦道，经腹腔途径需要至少3周[30]。Hung等[21]研究结果显示，对于PTGBD管能够夹闭的患者，胆囊切除术前提前拔管对术后并发症并无影响，且可以缩短术后住院时间，减少术后感染率，但急诊手术的概率明显增加。Di Martino等[23]研究显示PTGBD术后8 d与术后52 d拔除PTGBD引流管并发症发生率(2.4% vs. 0，P=1.00)、复发率(22.0% vs.17.8%，P=0.799)或再入院率(19.5% vs. 21.4%，P=0.797)差异无显著性。Hasbahceci等[51]认为当患者可接受后续的胆囊切除术治疗时，可选择将导管留在原位直至手术完成，这可能有助于预防急性结石性胆囊炎后的复发疾病。PTGBD留置时间越长，胆道事件发生的几率越大，PTGBD置管时间达4.27月时，不良事件发生率约为29.8%[22]。Charrier等[52]提出AC患者PTGBD管的管理建议：①不适合手术的患者应在症状缓解后1周内拔除引流管，无论是否有胆囊管梗阻；②适合胆囊切除术且胆囊管通畅的患者，应在临床反应消失后、胆囊切除术前1周内拔除引流管；③适合胆囊切除术且有胆囊管梗阻的患者应保持引流管打开。