医用胶混合亚甲蓝在肺部小结节术前定位中的应用

宋 君

(电子科技大学医学院附属绵阳医院 绵阳市中心医院放射科，绵阳 621000)

随着胸部低剂量CT扫描广泛用于常规筛查[1]，大量肺小结节(直径≤20 mm)被检出，其中磨玻璃结节中有一定比例为恶性[2]，需要行电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)[3]。如何尽可能快速、准确地找到并切除这些肺小结节是胸外科医生及病理科医生共同面临的挑战。当胸外科医生认为肺小结节在手术期间可能难以触及或发现时，术前标记、定位尤显重要。定位方法包括带钩金属丝(钩丝)、微弹簧圈、钡剂、亚甲蓝、专利蓝、放射性示踪、电磁导航、医用胶等[4]。其中亚甲蓝等染料虽可清楚地标记病变，但极易弥散、吸收，并且定位与手术的间隔时间很短[5～7]；医用胶注射虽可以获得较长的定位与手术的间隔时间，但胶体与肺组织色差不明显[8～10]。因此，我们将亚甲蓝和医用胶按一定比例混合(简称混合胶)进行注射定位，融合了亚甲蓝和医用胶的优势并避免了二者的缺点。2018年1月～2020年11月，我们在CT引导下应用该技术定位81例肺小结节(共92枚结节)，均获成功，现道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组81例，男22例，女59例。年龄27～76岁，(53.2±11.0)岁。11例因咳嗽，8例因胸闷、胸痛行胸部CT平扫发现肺结节，其余62例无症状，体检胸部CT平扫偶然发现肺结节。术前均完善胸部增强CT检查，共92枚肺小结节(1枚71例，2枚9例，3枚1例)；位于右肺上叶29枚，右肺中叶5枚，右肺下叶12枚，左肺上叶32枚，左肺下叶14枚；纯磨玻璃结节71枚，亚实性结节15枚，实性结节6枚；结节直径5～20 mm，(7.8±2.9) mm；结节距离胸膜0～31 mm，(9.8±8.6)mm。

病例选择标准：结节直径≤20 mm且胸外科医生认为肺部小结节在胸腔镜手术期间可能难以触及或发现，行术前CT引导肺小结节定位手术。

1.2 术前定位方法

定位由放射科2名具有10年以上肺穿刺经验的医生完成。患者卧于CT扫描床上，遵循穿刺路径最短、规避重要结构(如大血管和叶间胸膜等)原则，由2名医生综合评估后确定最佳穿刺路径，并在皮肤上标记穿刺点。39枚结节采取仰卧位，53枚结节采取俯卧位。将自制金属格栅固定在病变的体表投影区，行第一次低剂量CT扫描。使用2%利多卡因5 ml对穿刺点胸壁及胸膜局部浸润麻醉，按照预设穿刺路径将21G穿刺针分步穿刺至预定位置(图1A)。用1 ml空针先抽取亚甲蓝(2 ml，江苏济川制药)0.4 ml，排除空气，再抽取医用胶(0.5 ml，广州白云医用胶有限公司)0.3 ml，快速摇动混合，并尽可能快地注入0.25～0.3 ml到病变周围合适的位置(病变旁近胸膜侧1～1.5 cm处)(图1B)。如结节位置较深(距离胸膜>2 cm)，为了使定位更加准确，可以采取两点法定位，在结节内侧及外侧分别穿刺、注射，穿刺位置及注入剂量同上，以在病变内外侧分别形成一个蓝色胶体(图2)。对于距胸膜较远的深部病灶，在病变周围注射完毕后迅速退针至距离胸膜约1 cm的胸膜下区再次注入少量混合胶(≤0.1 ml)，有利于胸腔镜手术中外科医生发现病灶(图3)。注射完毕等20～30 s拔除穿刺针，以防止混合胶沿针道外漏入胸膜腔引起患者疼痛及局部粘连。拔针后再次行胸部CT扫描，判断定位效果，查看相关并发症如气胸、出血等。定位满意的标准：定位后CT可在紧邻病灶旁的胸膜下区见小片结状磨玻璃影(混合胶)(图1B)，无需要处理的并发症。

图1 右肺上叶浅表结节(白箭头)定位：A.穿刺针到达结节旁；B.快速注入0.2 ml混合胶(黑箭头) 图2右肺下叶深部结节(白箭头)双点定位(黑箭头) 图3 左肺上叶深部结节(白箭头)，病变旁(大黑箭头)注射完毕后退针至胸膜下再次注入0.1 ml混合胶(小黑箭头) 图4 胸腔镜下蓝色染色区即定位点(白箭头)图5 切除后大体标本，黑箭头所示为病灶，白箭头所示为混合胶，二者清晰可见

1.3 手术切除及标本处理

定位后7 d内在全麻下行VATS，以肺楔形切除或肺段切除为主(结节位置较深或术中冰冻病理结果提示浸润性癌时行肺段切除)，小部分行肺叶切除(浸润性癌跨肺段生长时)。进入胸腔后找到混合胶染色定位的位置(图4)，切除病变后，逐层切开肺组织并找到肺结节(图5)，丝线结扎后立即行快速冰冻切片，根据病理结果确定下一步手术方案。切开肺组织后观察染色胶是否完整切除，避免胶体在肺组织中残留。

2 结果

92枚结节均定位成功，定位术中CT测量结节距胸膜表面0～33(9.8±8.6)mm，穿刺路径长度32～101(61.6±15.4)mm。定位时间8～30(14.3±3.7)min。定位后7例(7.6%)少量气胸，CT显示肺组织压缩均<15%，无需处理；5例(5.4%)针道周围出血，定位后CT表现为针道周围片状磨玻璃影，无需特殊处理，其中1例(1.1%)少量咯血(约10 ml)后自行停止；1例(1.1%)胸膜反应，给予吸氧、补液等对症处理后约10分钟症状缓解；3例(3.3%)胸壁疼痛，均可耐受，无需特殊处理；2例(2.2%)呛咳并咯出部分混合胶。无过敏反应或栓塞。

定位与外科手术间隔时间1～148 h，中位数48 h，其中<24 h 33例，24～48 h 31例，48～72 h 9例，>72 h 8例。胸腔镜下所有结节均成功发现并切除，86枚结节(93.5%)行肺楔形切除或肺段切除术，6枚(6.5%)行肺叶切除术，无中转开胸手术。术后病理92枚结节直径3～20 (7.7±3.4)mm；浸润性腺癌43枚，微浸润腺癌16枚，原位癌10枚，不典型腺瘤样增生6枚，慢性炎症12枚，纤维组织增生性病变2枚，隐球菌感染1枚，结核1枚，硬化性肺泡细胞瘤1枚。4例(4.9%)胸腔镜术后并发症，包括3例长时间漏气及1例胸膜腔感染。

3 讨论

术前定位是肺小结节成功切除的重要一步，有多种定位方法。目前广泛使用的CT引导钩丝定位技术，成功率达到95%以上，但有钩丝脱位发生，文献报道脱位率为0.7%～3.7%[11～13]。微弹簧圈定位技术的成功率为85.7%～97%[14～16]。电磁导航支气管镜引导的染料标记结节定位成功率为79%～97.2%[17,18]。亚甲蓝、专利蓝等染料注射及单纯医用胶注射定位技术的成功率可高达99%[5～10]。为了清晰显示病灶位置，避免染料弥散、吸收并获得较长的定位与手术间隔时间，我们将医用胶与亚甲蓝联合使用，定位92枚肺小结节均获成功，在胸腔镜手术中均非常容易找到。

定位后最主要的并发症是气胸，气胸发生率钩丝定位为17%～38%[11～13]，亚甲蓝等染料注射为5%～40%[5～7]，微弹簧圈可高达75%[16]，放射性示踪剂定位超过10%[19,20]，单纯医用胶注射为5%～18%[8～10]。本组医用胶联合亚甲蓝注射气胸发生率为7.6%(7/92)。气胸主要是由于在定位过程中穿刺针及针道漏气产生。由于医用胶本身的凝固、黏附特性，注入肺内会快速凝固，阻塞穿刺针道，在很大程度上减少空气泄漏，降低气胸的发生率和严重程度。本组7例气胸患均为少量并无症状，无需特殊处理。另一个常见并发症是出血，包括咯血、血胸、针道周围出血等。出血率专利蓝染料注射达24%[7]，钩丝定位为2.5%～27.1%[11～13]，微弹簧圈定位为11.8%[14]，放射性示踪剂定位的肺内出血率可高达20.5%[20]。本组仅5例(5.4%)针道周围出血，其中1例少量咯血，均未特殊处理。我们认为，最佳的穿刺路径、尽可能少的肺内调针和医用胶自带的止血功能，可以降低出血的几率。本组2例(2.2%)注入混合胶后出现呛咳，并经气道咯出少量混合胶，可能是由于穿刺损伤小气道后，混合胶流入气道引起，2例均未经特殊处理，并在咯出混合胶后症状消失，定位后CT扫描确认仍有大部分混合胶存留肺内，定位有效，不影响术中辨认。1例(1.1%)定位结束后出现胸膜反应，有持续气紧、心慌、出汗、头晕、胸闷等症状，3例(3.3%)胸痛，可能与胸膜麻醉不充分或胶水部分漏入胸膜腔有关。足量局部麻醉药的使用、避免在胸膜下过浅的位置注射、注射完毕后等待20～30 s(胶体接近凝固)后拔针可以降低胸膜反应及胸痛的几率。

本组92枚肺结节均成功通过VATS切除，无中转开胸，无过敏反应或栓塞。注入混合胶后，会在病灶周围形成一个蓝色硬结，邻近肺组织会轻度皱缩，从颜色及形态学上提升定位区域的辨识度，在胸腔镜手术中非常容易辨认。单独使用亚甲蓝时，染料容易向周围肺组织内弥散，并随时间延长而吸收[6]；单独使用医用胶定位时，胸腔镜下观察病变位置并不直观。医用胶混合亚甲蓝的定位方式既可以让定位病灶染色显示，也方便触诊，并避免染料弥散和快速吸收。本组最长一例定位后148 h手术。根据我们的经验，随着间隔时间的延长，混合胶的颜色会稍有变淡，但不会完全消退，并不影响术中查找及触诊，因此可以选择在外科手术前数天的任意时间点完成定位。对于距离胸膜较远的深部结节，我们建议在病灶旁注入混合胶后，退针至胸膜下约1 cm处再次注入少量混合胶，胸腔镜下更容易辨认。该技术经济实惠，不需要较为昂贵的设备或耗材，并发症几率小，也不会出现诸如钩线或微型弹簧圈定位时发生的移位或迁移现象。如果初次定位效果不满意，还可重复定位。

我们回顾81例术中情况，部分较浅表的结节虽然定位成功，但有部分胶水聚集在脏层胸膜表面并引起局部粘连，患者出现胸痛或胸膜反应。我们推测可能由3个原因导致：①针尖插入肺内的深度不够，穿刺针未完全刺透胸膜或是穿刺针因呼吸运动、手术操作等因素自行滑出；②注入混合胶速度过快，量过大，混合胶沿穿刺道溢出至胸膜腔；③注射完毕后拔针过早，肺内混合胶还没有凝固，拔针后沿针道外溢。另外，该技术还有一个缺点应该引起注意：当针尖距离病灶太近或注入混合胶过多时，病灶可能会被浸染，从而影响病理诊断。我们认为，理想的注射点为距离结节1～1.5 cm处(近胸膜侧为佳)；混合胶注入量也不宜过多，过多的注入不仅会影响病理诊断，而且还会增大肺楔形切除的范围。通过反复研究，我们认为最佳的混合胶注射剂量为0.25～0.3 ml。早期我们没有按固定比例混合亚甲蓝或医用胶，由于医用胶比例过大，偶尔会出现胶体在针管内提前凝固，导致胶水无法顺利注入肺内，只能重复定位操作，增加并发症风险及定位成本。为了找到合适的配比，我们按不同比例混合胶体及染料，计算凝固时间，最后认为亚甲蓝与医用胶的配比以4∶3为宜。虽然医用胶对于肺组织是一种异物，会引起肺组织皱缩、变硬，但由于注入量不到0.3 ml，几天内就会手术完全切除，不会对患者身体产生伤害，本组81例术前定位注入的混合胶均被手术完全切除。

总之，CT引导医用胶混合亚甲蓝肺结节定位效果好，安全，经济，简单易行，且可以获得较长的手术间隔时间，技术成功率高，并发症轻微且发生率非常低。相信随着病例数量不断积累及操作规范日趋完善，该技术将有更广阔的临床应用空间。