不钳夹精索的腹腔镜睾丸固定术*

杨 莉 孙凌云 张悦振 尉嘉斌 陈 鑫 鹿洪亭

(青岛大学附属妇女儿童医院儿童外科，青岛 266003)

隐睾会致睾丸发育异常、生精功能受损、睾丸恶变以及睾丸扭转等，因此早期诊断和治疗至关重要[1,2]。对于隐睾的激素治疗尚存在争议，腹腔镜手术仍是治疗隐睾的主要手段[3]。腹腔镜睾丸固定术中，为了使精索血管无张力降至阴囊，通常使用分离钳辅助裸化精索血管，在这个过程中可能造成精索血管损伤，形成血肿，甚至术后睾丸萎缩。2015年1月～2020年1月，我们对70例低位腹腔型隐睾及腹股沟型隐睾行不钳夹精索的腹腔镜睾丸固定术(青岛大学附属医院58例，青岛大学附属妇女儿童医院12例)，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组70例，年龄10个月～11岁6个月，中位数2岁4个月。均因阴囊空虚就诊，左侧28例，右侧34例，双侧8例。腹股沟区可扪及睾丸62例，阴囊及腹股沟区均未扪及睾丸8例。男性生殖系统超声均可于内环口附近及腹股沟区探及睾丸样回声。伴同侧腹股沟斜疝3例，同侧鞘膜积液1例。

病例选择标准：低位腹腔型隐睾及腹股沟型隐睾，全麻状态下睾丸位于腹股沟区未达阴囊上极。

排除标准：睾丸位于阴囊上极；高位腹腔型隐睾；再次手术的隐睾；术前诊断睾丸未发育、发育不良或缺如且术中诊断证实；充分游离精索后睾丸不能无张力牵拉至对侧直疝三角。

1.2 手术方法

气管插管，全身麻醉，仰卧位。全麻下均可于腹股沟区触及睾丸。脐部纵行切口建立气腹，CO2压力9～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，流量0.5～1 L/min，置入10 mm trocar及30°腹腔镜，脐两侧分别置入1枚5 mm trocar为操作孔。探查内环口闭合情况及睾丸、输精管、精索发育情况。为使手术视野更清晰，于腹腔镜内预先留置纱布条。首先游离靠近内环口的精索腹膜，保留部分用于牵引，剪刀锐性分离精索，注意游离精索周围结缔组织，避免钳夹精索(图1、2)。找到附着在未闭鞘状突上的睾丸引带，将睾丸引带的附着点电凝后切断。使用分离钳将睾丸牵拉入腹腔，腹腔内再次向近端不钳夹地游离精索及输精管，注意保护输尿管、乙状结肠及降结肠(或盲肠及升结肠)。腹腔镜分离钳经腹股沟管抵达阴囊，行阴囊中下部横行切开，扩大肉膜间隙，借助5 cm导尿管做引导，使用分离钳牵引小号血管钳进入腹腔，血管钳钳夹睾丸引带拖出睾丸至阴囊肉膜腔。直视下再次游离靠近睾丸的腹膜，以增加部分精索长度。若精索张力仍较大，则腹腔镜下继续向近端不钳夹地游离腹腔内精索，使睾丸无张力放置于阴囊肉膜腔，5-0可吸收线将睾丸缝合固定在肉膜腔内。双侧隐睾同样处理。合并同侧腹股沟斜疝及鞘膜积液者，无需结扎内环口。

图1 钳夹腹膜(而非钳夹精索血管)以分离精索血管 图2 不钳夹精索血管分离后的游离精索(箭头)

2 结果

70例手术均顺利完成，手术时间40～85(57.2±6.5)min，出血<5 ml。术后无切口感染，睾丸均停留在阴囊内。70例术后随访6～18个月，平均9.5月，阴囊外观满意，触诊睾丸均位于阴囊，无睾丸回缩，超声提示无睾丸萎缩(睾丸萎缩的诊断标准：术后6个月超声提示睾丸体积明显缩小，边界模糊，内部回声不均匀或出现高回声团块，血流信号下降或消失)。无腹股沟斜疝及鞘膜积液。

3 讨论

根据美国泌尿外科学会(American Urological Association，AUA)指南及相关研究[1]，隐睾患儿出生后6～12个月完成睾丸下降，能够提高隐睾患儿的生育能力，并降低睾丸肿瘤的发生率。我们通常根据睾丸位置及患儿特点选取不同术式。理论上，对于低位腹腔型隐睾及腹股沟内环处隐睾，均宜采用腹腔镜下睾丸固定术，而高位腹腔型隐睾宜采用Fowler-Stephens术式。但由于Fowler-Stephens术式离断了精索血管，不仅有一定的睾丸萎缩率，而且会对患儿的激素水平产生影响[4]。随着技术及理念的发展，对于高位腹腔型隐睾及精索血管过短患儿，逐渐演化出Shehata术及Prentiss术，其目的在于降低睾丸萎缩率。但以上术式都不可避免地需要钳夹精索血管，在理论上有精索血管损伤的可能。

由于精索血管特殊的解剖因素，尤其对于初学者来说，分离钳对精索血管的钳夹、牵拉，可能会造成精索血管的损伤，以至于术后发生腹股沟或阴囊血肿而压迫精索，进而影响睾丸血运，导致睾丸萎缩。故而，我们在低位腹腔型隐睾及腹股沟型隐睾手术过程中尝试避免钳夹精索血管，以减少精索血管损伤，进而避免医源性因素导致的睾丸血运问题。根据我们的经验，腹腔镜下操作正式开始前，于腹腔内预留一块纱布，可以使手术视野更清晰，增加手术精准度；裸化精索血管的过程中，首先分离靠近内环口处的腹膜，将睾丸牵拉至腹腔，然后向近端继续分离，以使睾丸可降至阴囊，在直视下适当分离靠近睾丸的腹膜，又可增加一部分精索长度。如果睾丸在阴囊内仍有张力，则腹腔镜下继续向近端游离精索，使睾丸能无张力固定在阴囊。另外，在分离钳牵引血管钳进入腹腔过程中，我们裁剪导尿管5 cm用以做牵引，以精准地将血管钳牵引入腹腔，进一步缩短手术时间。对于内环口未闭患儿，是否对内环口进行高位结扎并不影响术后并发症[5]，故而高位结扎内环口为非必需的手术步骤。

我们对传统腹腔镜睾丸固定术进行改良，避免钳夹精索血管，理论上降低睾丸萎缩的发生率。另外，还有一些技巧需要注意：保留精索表面部分腹膜用于钳夹，可方便分离；钳夹睾丸、附睾交界处及睾丸引带，可以避免钳夹精索；游离精索周围的结缔组织时，可以挑起或托起精索，而非直接钳夹精索。

综上，不钳夹精索的腹腔镜睾丸固定术治疗低位腹腔型及腹股沟型隐睾安全可行，能够有效减少初学者钳夹精索时对精索血管的无意识损伤，理论上降低术后睾丸萎缩的发生率，值得临床推广。