手汗症术中特殊情况的处理

杨 劼

(中山大学附属佛山医院 广东省佛山市第一人民医院胸外科，佛山 528000)

手汗症微创手术的疗效已经确定，以往对手术方式和术后并发症的报道较多，对术中所遇特殊情况和处理的报道很少。2003年4月～2021年7月，我们行电视纵隔镜或胸腔镜交感神经链切断术2218例，绝大多数术中平顺，其中52例(发生于2009～2017年)术中遇到粘连、出血、交感神经显露不清、合并小肺大疱和手汗复发第二次手术等特殊情况，现将处理经验总结报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组52例，男35例，女17例。年龄10～31岁，平均21.6岁。均以手掌和腋窝多汗为主诉就诊，手汗多汗程度：轻度(潮湿)5例(因伴重度腋窝多汗强烈要求手术)，中度(显性出汗伴汗疱疹和脱皮)12例，重度(汗滴)35例；伴足底多汗18例。术前仔细询问病史，并在必要时做相关检查以排除甲状腺功能亢进或其他疾病引起的全身出汗，常规做心电图和X线胸片检查，经麻醉医生和手术医生评估无禁忌后手术。其中3例为早期电视纵隔镜灼断R4交感神经，术后2～5年手汗复发，1例右手复发，2例双手复发，二次手术。其余49例均无胸腔手术史。

1.2 手术方法[1～4]

早期采用单腔气管插管全身麻醉，2005年开始改用喉罩全身麻醉。患者取30°～45°半坐卧位，两臂外展90°。先行右侧，后行左侧手术。于腋前线第3肋间做2～2.5 cm切口。停止通气或低潮气量2～3 min，使肺萎陷下垂，置入电视纵隔镜或胸腔镜，于脊椎旁清楚显露胸交感神经链。用电凝吸引器在第4肋骨表面，轻度手汗伴腋窝重度多汗者在第4、第5肋骨表面，电灼胸交感神经，切断范围向外延伸1.5～2 cm(图1、2)。退出纵隔镜或胸腔镜，缝合切口肌层但暂不打结，插入吸引器，膨肺3次并维持气道正压几秒钟，迅速拔出吸引器并将肌层缝线打结，缝合皮肤，不留置胸腔引流管。

图1 Kuntz纤维(交感旁路纤维) 图2 沿肋骨表面向外侧延伸烧灼1.5～2 cm

1.3 术中特殊情况及处理

1.3.1 胸腔粘连26例 稍致密的粘连用电凝吸引器、超声刀或LigaSure血管闭合器分离。3例广泛胸膜粘连(其中2例有肺炎史，1例无特殊病史)，用电凝吸引器、LigaSure血管闭合器先沿胸壁分离出隧道到胸顶，然后从肺尖向下分离，一直分离到奇静脉弓或主动脉弓第4肋骨水平，显露交感神经。

1.3.2 术中出血11例 8例右胸交感神经表面纵横交错的奇静脉分支出血，3例灼断的交感神经断端肋骨表面出血，估计出血量20～60 ml，均用电凝吸引器电凝止血。

1.3.3 交感神经显露不清7例 右侧在奇静脉水平，左侧在主动脉弓水平，先用电凝吸引器在胸椎旁从上往下触碰敲打第2～5肋骨，在第4肋骨表面灼开脂肪组织，显露肋骨，再沿第4肋骨表面灼断交感神经，切断范围向外延伸3.5～4 cm。

1.3.4 合并小肺大疱5例 均位于肺尖，左侧3例，右侧2例，单发，直径1～2.5 cm。2例合并胸顶粘连，先用7号丝线套过粘连下方的肺大疱结扎，用Hem-o-lok血管夹夹闭，再用LigaSure血管闭合器切断粘连带；3例单纯肺尖肺大疱直接用切割缝合器切除。

1.3.5 手汗症术后复发3例 术中见肺组织与原第4肋骨表面灼断胸交感神经处广泛或部分融合粘连，分离粘连后电灼切断R3交感神经，向外延伸3 cm。

2 结果

52例手术时间40～50 min，平均42 min。住院2～4 d，平均2.5 d。1例因术中出血留置胸腔引流管，2天后拔除。术后手汗和腋窝多汗症状全部消失；18例伴足底多汗中5例症状消失。3例二次手术者术后症状消失。术后随访3～12年，中位数6年。代偿性多汗Ⅰ级(轻度)38例，Ⅱ级(中度)14例，无Ⅲ级(重度)、Ⅳ级(极重度)。均无再次手术。

3 讨论

以往对手汗症微创手术的手术方式和术后并发症报道较多，对术中所遇的特殊情况和处理报道不多。我们在18年2218例手汗症术中主要遇到5种特殊情况：

(1)胸腔粘连26例(1.2%)：胸腔粘连对所有胸腔手术都是最大的障碍，严重的胸腔粘连需要中转开胸手术。我们没有遇到“胸膜腔闭锁”状的广泛粘连，无中转开胸和放弃手术。可以用人工气胸所带来的牵拉力辅助，逐步分离胸腔粘连。我们用电凝吸引器、超声刀和LigaSure血管闭合器逐步分离粘连，显露交感神经。

(2)术中出血11例(0.5%)：术中出血是常见并发症[5]。应注意右胸交感神经表面有纵横交错的奇静脉分支。周冰等[6]认为，先行左侧或右侧手术对治疗效果无显著影响。我们一般先行右侧手术，在靠近第4肋骨或第5、第3肋骨表面交感神经干的两侧，用电凝吸引器先灼断奇静脉分支，再沿第4肋骨表面灼断胸交感神经，大多可以预防出血。出血时可以一边吸引一边用内镜钳钳夹电凝止血，或夹取小纱布球压迫止血[7]。本组8例奇静脉分支出血，均用电凝吸引器电凝止血。

(3)交感神经显露不清7例(0.3%)：一般胸膜顶最高能见到第2肋，而第1肋与其表面的星状神经节常被黄色脂肪垫覆盖[7]。肥胖型或胸膜增厚者，术中有时很难确定肋骨的位置。本组一例体重110 kg的肥胖型患者，胸壁全部为脂肪组织覆盖。我们用电凝吸引器在胸椎旁从上往下触碰敲打2～5肋骨进行定位，灼断第4肋骨表面胸交感神经向外延伸范围比平时要长，达3～4 cm。

(4)合并小肺大疱5例(0.2%)：因为我们术前只常规做胸片，没有常规做CT检查，不易发现小肺大疱，术中发现5例，均为Ⅰ型(单发型、肺尖型)[8]，其中2例合并胸顶粘连，征求家属意见后，先切除小肺大疱，后行R4交感神经灼断。手汗症手术大多为青少年，可能合并肺大疱。我们认为，手汗症术前没有必要常规做胸部CT平扫检查，如胸片异常，再做CT。

(5)手汗症术后复发二次手术3例(0.1%)：涂远荣等[9]报道2206例手汗症手术中有5例术后9个月～5年复发，经再次手术治愈。大多认为：复发可能与神经切除不全、神经再生和Kuntz纤维(交感旁路纤维)存在有关，侯智亮[10]报道13例手汗症复发二次手术，术中未见神经再生、再连接现象。刘彦国等[11]的研究显示，上胸段各个节段都存在Kuntz纤维，术中忽略这一结构是术后效果不佳的原因之一。我们在手汗症手术中也观察到有Kuntz纤维(图1)，交感链切断后，应常规沿肋骨表面向外侧延伸切开1.5～2 cm(图2)，才能保证切断所有旁路纤维。本组3例(2010～2015年初次手术)手汗症术后2～5年复发，二次手术中见肺组织与第4肋骨交感神经灼断处广泛或部分融合粘连，均行R3灼断，术后症状消失，无再复发。

原发性手汗症的治疗方式很多，除胸腔镜胸交感神经切断术外，还有在CT引导下经皮穿刺注射无水乙醇胸交感链阻滞，皮内注射肉毒杆菌素[12]等，目前仍以胸腔镜胸交感神经切断术为主。我们应重视手汗症术中出现的特殊情况，掌握处理方法，保证手术的安全性。