单孔腹腔镜下使用水分离微抓钳治疗小儿腹股沟斜疝512例经验总结

唐 睿 段光琦

(皖南医学院弋矶山医院小儿外科，芜湖 241001)

腹股沟斜疝是小儿外科常见病，通常采用传统疝囊高位结扎术或腹腔镜手术治疗。传统疝囊高位结扎术是治疗小儿腹股沟斜疝的标准方法，手术技术简单，效果准确，但手术创伤大，瘢痕明显，并发症多，还可能损伤输精管及精索血管。随着小儿腹腔镜外科技术的快速发展，借助各种疝针辅助的单孔腹腔镜下疝囊高位结扎术不断演化更新，安全有效性已被广泛证明[1]。以往的疝针装置虽然手术原理类似，但因受制于设计结构，在实际的操作中均存在一定的局限性，如需2次经皮穿刺导致结扎腹壁组织、穿越输精管及精索困难、腹腔内放线抓线不方便等。改良水分离微抓钳，不仅保留以往疝针装置的优势，而且降低手术操作难度，减少并发症的发生。我院2019年6月～2020年5月对512例756侧小儿腹股沟斜疝采用水分离微抓钳腹膜外穿刺结扎内环，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组512例，男458例，女54例。年龄2.5～13岁(中位年龄28个月)。因发现腹股沟区或阴囊可复性肿物入院，活动或哭吵后突出明显，安静状态或休息后可自行消失。81例有疝嵌顿史，手法复位可还纳。门诊常规查腹股沟及阴囊彩超，除外鞘膜积液、隐睾、附睾囊肿等疾病。术前诊断单侧斜疝470例，双侧斜疝42例。

病例选择标准：①初次手术的腹股沟斜疝(包括巨大疝)；②复发疝(首次手术未加强修补)；③异时疝。排除标准：①嵌顿疝及多次复发疝；②合并严重内科疾病；③合并其他疾病需同期手术。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 ①德国Storz公司5 mm孔径30°腹腔镜；②一次性微创筋膜闭合器套件中的小儿带穿刺水分离微抓钳(minilap-S，厦门施爱德公司医疗器械有限公司，批文号：闽械注准20182660082)，见图1。水分离微抓钳主体包括钩针和针柄，钩针外鞘直径1.6 cm，尖端为一勺状斜面，有利于在腹膜外穿刺潜行，内芯前端为金属抓钳，钳口设计独特，抓持牢固且不断线；针柄内置弹簧，按压后推出内芯抓钳，可轻松送线和抓线，针柄尾部小孔可连接注射器注水分离腹膜。

图1 小儿带穿刺水分离微抓钳(minilap-S)：A.全面观；B.内置针芯前端为金属抓钳；C.针柄尾部小孔可连接注射器 图2 单孔腹腔镜下使用水分离微抓钳 A.进针后通过注水在疝环内侧腹膜外间隙找到正确的穿刺层次；B.注水使后腹膜漂起与输精管分离；C.注水分离后腹膜与精索血管；D.剥离精索血管抵达疝环外侧腹膜外间隙；E.穿刺入腹并将结扎线留置于腹腔内；F.疝环外侧绕行由同一穿刺点进入腹腔，抓取预置线带出腹外，结扎内环口

1.2.2 手术方法 脐部备皮，禁食4～8 h，开塞露通便、排空膀胱。喉罩+静脉复合麻醉，取头低足高位。于脐环下缘开放置入5 mm trocar，建立CO2气腹，腹内压力设定在8～10 mm Hg，置入5 mm 30°腹腔镜。腹腔镜监视下确认内环口体表投影，于腹横纹处用尖刀刺破皮肤约1.5 mm，水分离微抓钳钳夹0号慕丝线，折叠头端长1～2 cm为宜，理顺结扎线尾端勿与外鞘缠绕。微抓钳带线直接穿透腹壁肌层至内环前壁腹膜外腹壁下血管外侧相对无血管区，尾部接注射器适量注水使腹膜漂起以助找到正确的层次，先于疝环内侧半圈腹膜外紧贴腹膜推进，再依次注水使腹膜与输精管、精索钝性分离，确认越过精索结构后，在精索血管外侧或危险三角刺破腹膜进入腹腔，按压针柄推出抓钳，将结扎线预置于腹腔内，水分离微抓钳沿原路缓慢退回至内环前壁腹膜外，后退过程中挑拨腹膜检查穿刺完整性，避免遗留间隙；调整穿刺角度继续沿疝环外侧半圈腹膜外分离潜行，至原腹膜戳孔处穿出，抓钳预置线提出体外后打结关闭内环，结扎确切后提拉腹壁使线结退回腹膜外(图2)。对侧隐性鞘状突未闭同期一并结扎。若疝环缺损较大需加强修补，水分离微抓钳夹线于原腹横纹穿刺点置入，到达内环前壁腹膜外间隙后转向内侧，由腹壁下血管下方通过向脐内侧襞潜行，穿透皱襞将结扎线预置在腹腔内，然后水分离微抓钳原路返回再沿疝环外侧腹膜外潜行，至原腹膜戳孔处穿出，抓取预置线带出体外后打结，牵拉脐内侧襞覆盖已结扎的内环口以加固。

2 结果

术中发现对侧隐性鞘状突未闭202例，共结扎756侧，手术时间单侧(8.3±1.5)min，双侧(13.6±2.3)min，术中无血管、神经等副损伤。合并精索鞘膜积液4例，圆韧带囊肿2例，有内脏下移靠近内环口(包括肠管、附件等)5例，在对侧内环上方穿刺置入1把水分离微抓钳辅助处理。脐部切口感染2例，加强换药后痊愈。术后24～48 h出院。486例随访3～12个月，平均4.2月，无睾丸高位、睾丸萎缩、鞘膜囊积液、皮下血肿及线结肉芽肿形成等并发症发生。85例巨大疝中，45例将同侧脐内侧襞结扎覆盖于内环口以加强修补，其中2例巨大疝加强修补术后6个月内复发，再次腔镜探查时发现结扎线结分别位于内环外上方和腹股沟管前壁，二次手术切开加强腹股沟管前壁。

3 讨论

腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的手术方式众多，1995年Takehara等[2]报道在腹腔镜监视和一个抓钳辅助下，使用各种自制疝针经皮腹膜外穿刺结扎内环，突破传统腹腔镜手术的思维定势，为小儿腹股沟斜疝的微创治疗确立新的发展思路和方向。随着微创理念的普及，单孔腹腔镜技术逐渐成为主流，早期受腔镜技术和器械的限制手术效果一般。Chang等[3]2008年开始尝试改进单孔腹腔镜经皮内环结扎术，随着疝针装置的推陈出新，小儿腹股沟斜疝单孔腹腔镜手术操作方式不断演变，目的是简化操作方式，缩短手术时间，减少并发症和降低复发率。李萌等[4]报道自行设计改良的疝钩针治疗小儿腹股沟斜疝，进一步证实使用改良疝针辅助单孔腹腔镜腹膜外内环结扎术的安全有效性。我们从2014年开始使用改良疝针治疗小儿腹股沟斜疝，前几代疝针存在诸多不足，例如需要2次穿刺腹壁，容易结扎腹壁组织引起疼痛不适及线结反应，钩针进入腹腔送线勾线操作欠流畅等。

2019年刘雪来等[1]报道最新改良疝钩针水分离微抓钳，在结构功能等方面较以往疝针有以下优势：①具备注水分离功能。Tatekawa[5]报道在结扎关闭内环的过程中向腹膜外注射生理盐水可以使操作更加安全流畅。水分离微抓钳的尾部可连接注射器，在腹膜松弛、皱褶较大或者精索结构与腹膜粘连较紧密时，可注水分离腹膜，然后水分离微抓钳紧贴腹膜下游离潜行，不仅降低穿刺难度避免另置辅助trocar，而且减少腹膜及血管的副损伤；腹膜漂起后有利于检查穿刺的完整性，避免遗漏腹膜间隙，同时可以减少腹膜张力，降低复发率。②水分离微抓钳的可伸缩抓钩在腹腔内做送线和抓线操作时更加简便和流畅，有效缓解疝针与结扎线之间的筷子效应，不需要扶镜手辅助挑线或调整线圈位置[6]。抓钳头端圆钝，抓线牢固且不易割断，对腹膜组织损伤小，可无需借助导丝直接带线穿刺，预置结扎线后不必提出腹壁即可继续穿刺对侧腹膜，这样不仅简化手术步骤节省时间，而且避免因2次穿刺腹壁造成腹壁疼痛等诸多并发症[7]。

如何合理利用注水分离功能是穿刺过程中的要点。注水分离可以减少腹膜张力，扩大腹膜外间隙以利于穿刺，而且可以保护输精管和精索血管。正常情况下疝针在腹膜外穿刺走行难度不大，但是在巨大疝腹膜褶皱深、腹膜松弛，或者反复嵌顿致瘢痕增生等情况下，极易将腹膜戳破或遗留腹膜间隙造成结扎不完全，而且反复跨越输精管及精索血管易造成副损伤[8]。我们认为腹腔镜经皮腹膜外内环结扎术的关键是找到正确的穿刺层次，这样才可确保结扎安全可靠。在穿刺过程中需要合理利用注水分离腹膜，初次进针进入腹膜外间隙后即通过注水找到层次，边注水边推进，单次注水量不宜过大，腹膜漂起即可，以免过度充盈影响手术视野及局部解剖结构。

如何顺利通过输精管和精索血管是穿刺过程中的难点。早期疝针没有注水功能，在腹膜与精索结构粘连紧密时，往往需要同时在对侧下钩针或增加抓钳来辅助穿刺[9]。我们使用水分离微抓钳的处理方法是先于输精管或精索血管后方潜行通过，适当注水使穿刺远端后腹膜漂起，然后边注水边退针，将水分离微抓钳退回至输精管或精索血管内侧腹膜外，再尝试用针尖逐步剥离腹膜推进，必要时还可通过牵拉同侧睾丸使精索结构适度紧张，这样水分离微抓钳即可顺利通过。如果腹膜外结构显露不清晰，可先尝试适当注水分离精索结构，如无法确认是否安全跨越，则不能继续盲目注水，需在对侧内环穿刺水分离微抓钳辅助，牵拉展平内环处腹膜褶皱，这样不仅可以降低穿刺难度，而且能够减少副损伤，保证结扎安全性。

腹膜外的进针点选择在腹壁下血管外侧脂肪间隙，此处相对无血管神经，可避免腹壁下血管损伤以及结扎皮下组织，继续向下穿刺内半圈时不会因角度过大而增加难度[10]。一般我们选择带线穿刺通过精索血管后在精索外侧穿出腹膜，结扎线预留在腹腔内5～8 cm，再穿刺外侧半圈则较容易完成。实际操作中可能遇到精索血管走行靠外侧或与腹膜粘连紧密难以跨越的情况，此时可以选择在危险三角穿出腹膜，后半圈穿刺再分离精索血管。需行脐内侧襞覆盖加强，2次穿刺腹膜的戳孔宜选择在危险三角同一地点，这样不仅减少对腹膜的损伤，而且可以将疝环后外侧腹膜牵拉与脐内侧襞结扎，加强覆盖更完全[11]。腹膜外绕行线圈过大或穿出腹膜点过远可能导致结扎腹膜的张力过高，造成腹膜撕裂或结扎线崩断导致疝复发，内侧半圈走行过深可能误伤输精管、输尿管或髂血管，外侧半圈走行过远易跨越疼痛三角造成神经损伤[12]，一般通过合理注水分离腹膜后靠近内环穿刺，可以避免上述情况发生。

5例合并内脏下移靠近内环口，我们的处理方法是在对侧内环上方穿刺置入另一辅助水分离微抓钳，利用水分离微抓钳的钳夹操作，牵拉附件、肠管等远离内环，以清晰显露穿刺路径。合并精索鞘膜积液4例、圆韧带囊肿2例均位于腹股沟管近端，可挤压进入腹腔或靠近内环口，在对侧下辅助水分离微抓钳，钳夹破坏囊壁释放积液后，再结扎关闭内环。2例复发疝均为巨大疝且有加强修补，1例术后有剧烈活动史，另1例脐内侧襞严重发育不良，虽行加强但覆盖不佳，通过分析再次手术发现的结扎线位置和腹膜状态，我们认为疝复发主要与以下2点原因有关：①腹膜张力及腹内压力高导致腹膜撕裂；②腹壁肌肉发育不良，局部薄弱。2例复发疝二次手术均切开予以加强修补前壁。

综上所述，单孔腹腔镜下使用水分离微抓钳腹膜外穿刺治疗小儿腹股沟斜疝，副损伤小，并发症少，操作灵活简便，学习曲线短易掌握，是一种安全可靠的器械和术式，值得在临床推广。