上午/下午手术对老年髋部骨折患者术后睡眠的影响*

宋亚男 袁 嫕 张文超 王 庚 李正迁 郭向阳**

睡眠障碍是围术期老年患者常见并发症，其发生与疼痛、术后谵妄及心脑血管意外事件密切相关，严重影响术后康复[1,2]。研究表明，对于择期行腹腔镜手术的患者，与夜间手术相比，白天手术可降低术后睡眠障碍的发生率[3]；然而，白天不同时间段手术对老年患者术后睡眠的影响，目前尚不清楚。本研究旨在探讨上午/下午手术对老年髋部骨折患者术后睡眠的潜在影响，为改善术后睡眠质量，加速患者康复提供临床参考。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究为小样本探索性研究，研究方案经北京积水潭医院伦理委员会批准(201901-04)。所有受试者均在入组时签署对本研究的知情同意书。

入排标准：①纳入年龄≥65岁收治于北京积水潭医院老年骨科单元的髋部骨折患者，ASA Ⅰ～Ⅲ级，拟行手术，椎管内麻醉，术后返回普通病房。②根据简易认知功能测试(mini mental state examination，MMSE)评分[4]筛查排除下列痴呆患者：文盲，MMSE<17分；小学程度(1～6年教育)，MMSE<20分；中学以上程度(≥7年教育)，MMSE<24分。③老年科大夫根据患者病史，排除帕金森诊断。④采用意识模糊评估量表(confusion assessment method，CAM)[5]排除谵妄。CAM包括以下几个方面：a急性起病，精神状态波动性改变；b注意力障碍；c意识水平改变；d思维混乱。如果满足a+b+c/d，则认为谵妄筛查为阳性。⑤使用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[6,7]排除术前存在睡眠障碍。⑥排除既往6个月内卒中或其他中枢神经系统疾病史，全身多发创伤或多发骨折。

2019年4月～2020年6月入选40例，男15例，女25例。髋部骨折属于急诊手术，治疗原则是尽早手术(48 h以内)，根据患者的具体情况，调整内科最佳状态，即行手术。按手术开始时间分为上午(08:00～11:59)及下午(12:00～17:59)手术2组，各20例。2组年龄、性别、体重指数(BMI)、ASA分级、骨折类型、PSQI、麻醉时间、手术时间和术中出血量差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较(n=20)

1.2 麻醉方法

整个围术期麻醉管理由2名固定麻醉医师完成。入室后开放上肢静脉，行桡动脉穿刺置管，持续监测心率、脉搏血氧饱和度、心电图、有创血压等。麻醉前在超声引导下行髂筋膜间隙阻滞(0.33%罗哌卡因30 ml)。2组均采用腰麻硬膜外联合麻醉：L2/3或L3/4间隙穿刺，蛛网膜下腔给予0.3%罗哌卡因8～10 mg，常规硬膜外置管，根据手术需要，经硬膜外导管追加罗哌卡因，麻醉平面维持在T8～T10。术前及手术过程中均不使用右美托咪定或咪达唑仑等镇静剂。术后采用静脉自控镇痛(舒芬太尼100 μg/100 ml，背景剂量1 ml/h，单次追加剂量1.5 ml，时间间隔15 min)。

1.3 观察指标

术前由经过专业培训的1名研究人员记录年龄、性别、体重指数、ASA分级、骨折类型，采用PSQI评估术前1个月的睡眠情况[8]。

采用可穿戴智能手环(Fitbit Charge，Fitbit Inc.，美国)记录术后2天客观睡眠情况，包括总睡眠时长(total sleep time，TST)，快动眼睡眠(rapid-eye-movement，REM)，浅睡眠及深睡眠[9]；使用睡眠日志记录术后2天主观睡眠情况，包括睡眠剥夺情况、睡眠质量、睡眠时长、入睡时间、醒来时间、醒来次数及醒后感觉等[7]。术后采用数字评分(numeric rating scales，NRS)记录患者静息及运动疼痛评分，0分为完全无痛，10分为可忍受的最大程度疼痛[10]。

由专门的数据管理者进行数据录入及管理，术后随访者不了解患者的手术分组情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2组手术均顺利完成，无并发症发生。2组客观睡眠情况比较见表2，结果显示：与下午组相比，上午组手术当晚总睡眠时长、快动眼睡眠、浅睡眠均显著增加；术后第1晚快动眼睡眠、深睡眠均显著增加(P<0.05)。2组主观睡眠情况比较见表3，结果显示：与下午组相比，上午组患者手术当晚睡眠时长显著增加(P<0.05)；2组术后第1晚主观睡眠情况均无统计学差异(P>0.05)。

表2 2组术后客观睡眠情况比较(n=20) min

表3 2组术后主观睡眠情况比较(n=20)

上午组术后第1天静息疼痛评分显著低于下午组(P<0.05)；术后第1天运动疼痛评分，术后第2天静息及运动疼痛评分2组间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组术后疼痛数字评分比较(n=20) 分

3 讨论

髋部骨折发病人数逐年增加，已成为我国重大的医疗、经济和社会问题[11～13]。根据加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的原则，北京积水潭医院开展了由老年科和创伤骨科共管模式的老年骨科单元，麻醉科、急诊科、康复医学科等多学科协作，为该类患者开辟诊疗绿色通道，显著缩短术前等待时间和住院时间，显著提高诊疗效率[14,15]。因此，本研究的对象选取收治于北京积水潭医院老年骨科单元的髋部骨折患者。考虑该类患者均为急诊手术，若采用随机对照研究方案，不利于患者术后康复，也不符合伦理。

充足的睡眠是维持机体正常生理、心理及脑功能的重要条件，麻醉手术可能干扰正常的睡眠-觉醒节律，增加心脑血管不良事件、术后谵妄、认知功能障碍的风险[1,2,16]。因此，针对容易发生术后睡眠障碍的老年髋部骨折患者探讨手术时机，通过改善睡眠质量有望加速患者术后康复和改善预后。本研究结果显示：上午手术可增加老年髋部骨折患者术后睡眠时间。其他研究[17～19]也显示上午手术对减少术后并发症及改善患者预后有积极作用。Wang等[17]将117例胃切除术分为上午组和下午组，结果提示：下午手术组出血相对较多，术后胃肠功能恢复需要的时间较长。Halvachizadeh等[18]对31 692例骨科手术进行回顾性研究，结果显示夜间和下午手术的死亡率及常见并发症发生率均显著高于上午手术(P<0.05)。Gilani等[19]对33 611例门诊扁桃体切除术进行横断面研究，根据手术开始的时间分为早晨(6:00～8:59)、上午(9:00～11:59)、下午(12:00～14:59)、傍晚(15:00～17:59)4个组，结果显示傍晚组复诊率显著高于早晨组(10.9% vs. 4.3%)，且傍晚组发热、恶心、呕吐或脱水等不良反应发生率也显著高于早晨组(1.8% vs. 1.3%)。研究[17～21]显示，不同时间段做手术对术后并发症及患者预后有影响，但具体的机制仍待进一步探究。

研究表明，与夜间手术相比，白天手术可降低术后睡眠障碍的发生率[3]。但对不同时间段做手术对睡眠质量影响的研究还较少。本研究主要探讨不同时间段接受髋部骨折手术的老年患者术后睡眠质量的差异。

本研究显示，在老年髋部骨折患者中，下午手术的患者睡眠时间显著缩短，可能的原因如下：①疼痛是影响患者术后睡眠的重要因素[22]。Zhu等[21]将55例白内障手术分为上午和下午2组，结果显示下午手术组术后疼痛评分显著高于上午手术组。因此，我们推测下午手术的患者可能因术后疼痛剧烈，导致术后睡眠障碍。②焦虑引起应激反应导致皮质醇水平增加，影响术后睡眠质量[22]。Zhu等[21]观察到下午手术组术前焦虑更严重，肾上腺素水平显著高于上午组。因此，我们推测下午手术患者由于等待时间较长，术前焦虑严重，应激反应过强导致儿茶酚胺及皮质醇分泌增加，进而引起术后睡眠障碍。③下午手术患者可能因术前禁食水时间过长，导致液体补充相对不足，术后易发生恶心呕吐等并发症[19]。④下午手术的患者夜间护理操作相对较多，也会干扰术后睡眠时间。总之，下午手术的患者可能因为疼痛、应激反应过强、恶心呕吐等并发症及护理操作等多重因素，导致术后更容易出现睡眠障碍。

本研究只观察了40例老年髋部骨折患者，样本量相对较小，且只评估了术后2天的睡眠情况。今后的研究尽可能增加样本量，延长随访时间，综合评估其他术后并发症及转归情况，进一步探讨不同手术时间段对睡眠质量影响的机制，为加速患者康复及改善预后提供临床参考依据。

本研究结果显示，对于老年髋部骨折患者，上午手术较下午手术可显著增加术后睡眠时间，对改善预后及加速患者康复有积极的意义。