剖宫产瘢痕妊娠治疗方法选择

熊光武

(北京大学国际医院妇产科，北京 102206)

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指妊娠囊种植于子宫剖宫产切口瘢痕处并发育，是剖宫产术的远期并发症之一，是一种特殊的异位妊娠。近年来，CSP发生率呈上升趋势。CSP的发病机制尚不清楚，与剖宫产切口愈合不良所致剖宫产瘢痕愈合缺陷关系密切。CSP的主要风险是大量或危及生命的出血和子宫破裂。确诊后积极治疗至关重要，应遵循早诊早治、去除病灶、保留子宫、修复缺陷和防治出血的原则。CSP的治疗方法包括期待治疗、杀胚治疗、手术治疗和大出血防治四大类，通常是几种方法联合应用。CSP的治疗方式和途径因人而异，缺乏统一标准和规范。本文拟就CSP的治疗方法进行回顾总结。

1 期待治疗

CSP选择期待治疗的并不多，尚处在探索阶段，且争议较大，适应证也不明确。现有的研究中，期待治疗通常用于无胎心搏动的CSP和渴望生育、拒绝终止妊娠的有胎心搏动的CSP。文献[1,2]报道，确诊时无胎心搏动的CSP，期待治疗后69.1%(95%CI：47.4%～87.1%)[1]、67%(8/12)[2]发生无并发症流产，30.9%(95%CI：12.9%～52.6%)[1]、33%(4/12)[2]流产时因出血过多而需手术或药物治疗，13.4%(95%CI：2.7%～30.3%)[1]发生早孕期子宫破裂，但无需行子宫切除术，因而是一种可以接受的治疗选择。确诊时有胎心搏动的CSP，期待治疗期间27%(12/44)[2]因并发症致妊娠丢失，13.0%(95%CI：3.8%～26.7%)[1]发生无并发症流产，20.0%(95%CI：7.1%～37.4%)[1]需要医疗干预，9.9%(95%CI：2.9%～20.4%)[1]发生早孕或中孕期子宫破裂出血，15.2%(95%CI：3.6%～32.8%)[1]需行子宫切除术，持续妊娠至足月或接近足月者占76.9%(95%CI：65.4%～86.5%)[1]，活产率73%(32/44)[2]，可发生严重出血(39.2%，95%CI：15.4%～66.2%)[1]、子宫破裂、严重异常侵袭性胎盘(74.8%，95%CI：52.0%～92.1%)[1]等并发症。

鉴于CSP患者期待治疗发生胎盘植入或穿透、致命性大出血、子宫破裂和子宫切除术后丧失生育能力的风险很高，选择期待治疗应注意以下几点：①渴望继续妊娠的活胎或无胎心搏动的CSP患者，无剖宫产瘢痕缺陷，或瘢痕厚度≥3 mm，可谨慎选择期待治疗；②患者应对期待治疗的上述高风险充分知情并同意；③推荐转诊至有相应救治条件的三级医院严密监测；④定期监测腹痛和阴道流血症状、β-hCG水平、胎心搏动、剖宫产瘢痕厚度和胎盘侵蚀瘢痕程度等，直至妊娠终止；⑤做好随时紧急手术和大量输血的救治准备。

2 杀胚治疗

杀胚治疗是通过药物或物理方法杀灭有活性的胚胎和滋养细胞，期望胚胎和滋养细胞失去活性或死亡后CSP逐渐消散吸收或流产排出。单独杀胚治疗适用于无症状或症状轻微、生命体征稳定、孕龄<8周、子宫瘢痕薄弱处厚度≥3 mm、血β-hCG<20 000 IU/L、监测条件良好的CSP患者。此外，β-hCG水平较高的CSP患者行术前杀胚治疗，降低绒毛活性后手术清除或切除，有助于减少围手术期出血和保留子宫；术后β-hCG下降后呈平台状，且无确切病灶的CSP患者，可采用甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)肌内注射补救治疗，以杀灭残留的滋养细胞。

2.1 药物杀胚治疗

杀胚药物包括MTX、米非司酮、氯化钾、无水乙醇和聚桂醇等。MTX是最常使用的，常用剂量50 mg/m2，单次给药；或1 mg/kg，隔日1次，共4次。给药方法包括肌内注射、妊娠囊内注射、静脉滴注和动脉灌注。静脉滴注很少采用，大剂量MTX静脉滴注化疗需联合四氢叶酸解毒。动脉灌注用于清宫术前子宫动脉化疗栓塞。妊娠囊内注射MTX杀胚效果较好，但有诱发出血的风险，单次妊娠囊内注射治疗成功率74.0%(71/96)，再次妊娠囊内或肌内注射MTX治疗后累积成功率88.5%(85/96)，11.5%(11/96)治疗失败者改行手术治疗[3]。MTX肌内注射相对安全，单剂MTX治疗CSP的效果较差，可间隔7天多次重复治疗，或联合MTX或氯化钾妊娠囊内注射以改善疗效，MTX肌注±MTX或氯化钾妊娠囊内注射的总成功率为62%[4]。Salari等[5]的meta分析包括26项研究600例CSP，结果显示MTX治疗可显著降低β-hCG水平；MTX治疗后行手术治疗者，成功率为90.7%(95%CI：86.7%～93.5%)，并发症率为9%(95%CI：6.3%～12.8%)。

鉴于MTX等药物杀胚治疗单独应用起效慢，疗效不确定，常需重复治疗，治疗时间长，治疗期间需密切监测β-hCG和病灶变化，大出血风险较高，推荐其用于CSP术前准备或术后补救治疗。

2.2 物理杀胚治疗

物理杀胚治疗方法包括高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)消融、球囊压迫和抽吸减胎术等。

2.2.1 HIFU消融 HIFU消融是一种典型的无创外科治疗手段，通过将超声能量聚焦于CSP病灶部位，局部组织温度迅速升高至65～100 ℃而发生不可逆凝固性坏死，使胚芽和绒毛滋养细胞灭活，胎心搏动消失，妊娠囊周边细小血管闭合，特别是妊娠囊与子宫前壁间小血管闭合，可显著减少后续清宫术中和术后出血。适用于生命体征平稳，无阴道大量出血和子宫破裂征象，孕5～8周，妊娠囊直径1.5～4 cm的CSP。

HIFU消融通常作为预处理与清宫术联合治疗CSP，成功率为70.4%(19/27)[6]、100%(53/53)[7]，妊娠囊大小与HIFU消融的时间、强度、功率以及清宫术中出血量呈正相关(P<0.05)[8]。HIFU消融单独治疗CSP也有较好疗效，31例HIFU消融后未行刮宫术的CSP患者均在3～14周内病灶脱落[9]。与子宫动脉栓塞(uterine artery embolization，UAE)联合清宫术比较，HIFU消融联合清宫术治疗CSP失血量少，不良事件率低，住院时间短[10]，治愈率更高[70.4%(19/27)vs. 43.8%(14/32)][6]，后续妊娠再次CSP风险更低[11]。然而，HIFU联合清宫术治疗后β-hCG正常化时间更长(P<0.05)[10]，部分患者β-hCG先升后降[9]；病灶>5 cm者清宫术中、术后出血量增加，但无致命性大出血发生。治疗中应特别注意控制聚焦点至膀胱的距离，防止膀胱损伤。HIFU消融后3天左右行清宫术，避免等待时间过长发生大出血。

2.2.2 球囊压迫杀胚 球囊压迫作为终止妊娠的方法治疗CSP有较好疗效。Timor-Tritsch等[12]报道超声引导下插入促宫颈成熟球囊导管治疗7例孕6～8周活胎CSP，充气时有轻微腹部压迫感，1小时后胎心搏动消失，无阴道出血者可离院观察，2～3天后取出导管，每周β-hCG和超声监测，均获成功。Monteagudo等[13]的多中心研究中，38例CSP或宫颈妊娠在门诊采用促宫颈成熟球囊治疗，37例(97.4%)成功，作者认为，球囊技术治疗CSP或宫颈妊娠成功率高，操作简便，耐受性好，并发症少，是门诊即可实施的微创治疗。其优点包括：可有效停止胚胎心脏活动，预防出血性并发症，不需其他侵入性治疗，使用过促宫颈成熟球囊引产的医生都很熟悉操作方法。

2.2.3 抽吸减胎术 抽吸减胎术是生殖医学的常用技术。王燕捷等[14]采用MTX子宫动脉栓塞+超声引导下原位抽吸序贯疗法治疗51例CSP，对外生型CSP，原位抽吸术中出血量较MTX和(或)清宫术明显减少(P<0.05)，术后β-hCG转阴时间和病灶吸收时间较MTX和(或)UAE、清宫术明显缩短(P<0.05)，成功率明显高于MTX和(或)清宫术(P<0.05)。作者认为，超声引导下原位抽吸序贯疗法治疗内生型CSP安全有效，并可作为外生型CSP的初始治疗，失败者可采用腹腔镜病灶切除修补术补救治疗。

3 手术治疗

手术治疗包括清宫术、子宫切开术和子宫切除术等。美国母胎医学协会(Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM)2020年建议[15]：推荐手术切除(经阴道或腹腔镜途径)或超声引导下负压吸刮术用于CSP手术，避免单纯的锐性刮宫术(证据等级2C)。

3.1 清宫术

清宫术治疗CSP的目标是清除CSP病灶和保留子宫，即CSP病灶清除术，因术中使用器具不同分为扩刮术、吸刮术和钳刮术等。为确保清宫术安全，通常需在超声或宫腔镜引导下，或者腹腔镜监视下实施。宫腔镜直视下电切，视野清晰，容易识别受侵组织范围和清除妊娠组织。清宫术治疗CSP的适应证尚在不断探索和更新中，综合目前研究结果，我们认为，超声引导下清宫术适用于血β-hCG<20 000 mIU/ml、孕龄<8周、妊娠囊或肿块最大直径<5 cm、瘢痕处肌层厚度≥3 mm、妊娠囊周围血流不丰富且生命体征平稳的CSP患者。其治疗成功率高，费用低，住院时间短，术前UAE并非必需，病灶残留、持续性CSP和大出血等风险较低，UAE或腹腔镜手术补救治疗率低[16～22]。

既往的研究显示，扩刮术治疗CSP的成功率为61.6%，子宫切除率为7.3%[23]；术中术后出血率为28%，联合UAE者出血率降至4%[4]。UAE联合清宫术治疗CSP的成功率为43.8%(14/32)，HIFU联合清宫术治疗CSP的成功率为70.4%(19/27)[6]。与子宫切开术比较，清宫术具有更高的术中出血量、术后腹痛和子宫出血率、月经异常率和CSP病灶残留率[24]，术后住院时间、β-hCG恢复正常时间和月经恢复时间均显著延长，术后瘢痕厚度更薄[24,25]。宫腔镜手术切除CSP的成功率为39.1%，子宫切除率为0[23]，失败率为12%，部分术后β-hCG下降缓慢者需进一步处理[4]。

清宫术治疗CSP可能发生子宫瘢痕处局部破裂、创面大量出血或出血不止、CSP病灶残留和持续性CSP等并发症。清宫术中发生瘢痕局部破裂者较少；一旦发生，无论创面和破裂口出血与否，推荐行子宫切开术，尤其是渴望继续生育的剖宫产瘢痕缺陷严重或憩室形成者。子宫瘢痕较厚的未破裂者，如局部创面无出血，推荐随访观察；若创面出血不止或大量出血，推荐首选放置Foley球囊压迫止血[26,27]，无效者采用子宫下段/瘢痕皱缩缝合术、UAE或子宫切开术止血[18]。清宫术中大出血风险较高者，如孕龄>8周、β-hCG>20 000 mIU/ml、活胎、病灶≥5 cm、瘢痕处肌层<2 mm和妊娠囊周围血流丰富者，推荐子宫切开术。

清宫术后应每周监测β-hCG，直至恢复正常。若β-hCG降低后持续在某一水平，应考虑持续性CSP可能，并做超声检查。超声检查提示病灶残留者推荐宫腔镜病灶清除或切除[28,29]，无病灶残留者推荐肌内注射MTX补救治疗，必要时重复治疗[29]。再次病灶清除或MTX补救治疗后β-hCG仍下降缓慢者，需警惕滋养细胞疾病的可能性。

3.2 子宫切开术

CSP子宫切开术即切开子宫肌壁，切除缺陷的子宫下段瘢痕组织、CSP病灶和出血创面，重新缝合子宫下段切口，达到既能去除病灶和保留子宫，又能修复局部瘢痕愈合缺陷的目的，又名CSP病灶及瘢痕切除修补术或楔形切除术。子宫切开术适合所有类型早孕期CSP[6]，特别是不适合清宫术，或清宫术中术后并发症风险较高的CSP，也是清宫术后大出血的补救治疗手段之一[18,19]。子宫切开术成功率是目前CSP治疗方法中最高的。Kanat-Pektas等[23]的系统复习显示，MTX肌内注射的成功率为8.7%，UAE为18.3%，宫腔镜手术为39.1%，扩刮术为61.6%，子宫切开术为92.1%。近年来，子宫切开术成功率提升至97.89%[6]、100%[20]。子宫切开术出血风险≤4%[4]，子宫切除率仅1.7%[23]。与清宫术比较，子宫切开术治疗CSP具有术后住院时间短[6,24,30]，β-hCG下降迅速[6]，β-hCG恢复正常时间短[30]，术后病变残留少，基本无需补救治疗[24]等优势。CSP肿块消失时间显著短于UAE联合MTX(P<0.01)[30]。术后子宫切口愈合佳，缺陷修复率高，瘢痕厚度大于扩刮术[24,25]，缺陷修复满意率显著高于刮宫术(96% vs. 25%，P<0.001)[31]。术后腹痛、子宫出血和月经异常率低[31]，月经恢复早[24]。子宫切开术治疗CSP后，后续妊娠足月率明显更高(P=0.001)[23]，因而更适用于渴望继续生育的CSP患者[24]。

子宫切开术有开腹、腹腔镜和经阴道手术3种途径。开腹手术适合所有能做剖宫产手术的妇产科医生，但创伤较大。腹腔镜手术更具微创优势，对于术中大出血风险较高者，必要时可选择术中先行子宫动脉主干临时或永久性阻断，或术前UAE，以减少术中出血量。腹腔镜具有贴近观察和放大作用，分离推开膀胱和输尿管时层次清楚，发生损伤的几率较低，即使损伤也能及时发现和修补；与经阴道手术比较，术者无需经阴道手术技巧，患者阴道无切口和瘢痕。经阴道手术是CSP治疗中最微创的手术方法，下拉子宫挤压双侧子宫血管有助于减少术中出血量，无需阻断子宫动脉，且在直视下病灶切除和子宫切口修补效果良好；经阴道手术要求术者具有经阴道手术操作经验和技巧，术中创面大量出血或层次不清时发生膀胱和输尿管损伤几率相对较高且不易及时发现，术后阴道前穹隆有瘢痕存在。腹腔镜和经阴道途径子宫切开术是CSP治疗的理想选择，但阴道狭窄、耻骨弓较低、子宫与腹前壁粘连无法下拉者术野暴露困难，不宜采用经阴道手术。

文献报道经阴道子宫切开术治疗CSP成功率为96%(22/23)[32]、100%(90/90)[33]。与开腹手术比较，经阴道子宫切开术的手术时间、术中出血量、术后引流量和术后住院时间更具优势[32]。经阴道手术时间比腹腔镜手术短[25]。经阴道子宫切开术前化疗等预处理并不具优势，术后血β-hCG和月经恢复时间较UAE治疗者显著缩短(P<0.001)，且与确诊CSP时血β-hCG、孕龄、妊娠囊最大直径等无显著相关性[33]。OuYang等[34]的系统复习显示，经阴道子宫切开术治疗CSP成功率99.5%(214/215)，并发症率1.4%(3/215)，子宫切除率0.5%(1/215)，作者认为，经阴道子宫切开术是治疗CSP非常理想的一线方法。

3.3 子宫切除术

CSP发生胎盘植入或穿透致子宫破裂、大出血等严重并发症危及患者生命时，紧急子宫切除术是不得已而为之；CSP治疗后假性动脉瘤时有发生，UAE治疗无效者应酌情行局部切除或子宫切除术[35,36]。

早孕期CSP行子宫切除术者相对少见，常见原因是清宫术中或术后大出血[37,38]和UAE止血治疗失败[36]，少数是因误诊误治致子宫破裂出血。扩刮术作为一线和二线治疗方法时，因严重出血而紧急子宫切除术的风险分别约20%和16.7%[37]。Timor-Tritsch等[38]的meta分析包括36项研究724例CSP，孕龄≤9周和>9周者紧急子宫切除率分别为3.7%(95%CI：2.2%～5.4%)和16.3%(95%CI：5.9%～30.6%)。

中孕期或晚孕期CSP相关子宫切除术绝大多数是CSP活胎选择期待治疗者，主要原因是胎盘粘连、植入或穿透性胎盘等所致子宫破裂和(或)大出血，其次是合并动静脉畸形[36]。Maheux-Lacroix等[4]的系统复习显示，CSP期待治疗者活产率57%，其中63%因胎盘植入或中孕期子宫破裂切除子宫。文献[39～41]显示，发生胎盘植入的CSP患者早孕期高危因素有妊娠囊完全植入瘢痕缺陷裂隙中、滋养层外凸明显、胎盘血池、子宫瘢痕厚度<2 mm和Ⅲ型CSP等，合并这些高危因素的CSP患者应避免期待治疗，推荐行经阴道或腹腔镜子宫切开术，以最大限度降低子宫切除率。

4 大出血的防治措施

CSP治疗中大出血防治措施包括杀胚治疗、UAE、子宫血流阻断和球囊压迫止血等。

4.1 杀胚治疗

前已述及，杀胚治疗虽然可单独使用治疗CSP，但大多作为CSP病灶清除术和(或)子宫切开术的术前预处理，可显著降低绒毛活性，减少妊娠囊周围血供，进而降低术中术后出血量和大出血发生率。

4.2 UAE

UAE不仅能够明确CSP病灶区域血供状况和出血部位，还可同时针对性栓塞治疗，有效预防和治疗CSP治疗中大出血。UAE微创，栓塞后即时起效，止血效果优良；注入栓塞剂前灌注MTX还兼具化疗杀胚效应。若栓塞微小血管，可使栓塞区域组织缺血7～10天或永久性缺血，术后局部组织或切口可能愈合缓慢，同时化疗者则愈合更为缓慢；若只栓塞子宫动脉主干，则与子宫动脉主干阻断效果相同，但费用昂贵，且有X线辐射。预防性UAE可显著减少清宫术中术后创面出血，增强清宫术的安全性，是CSP清宫术前最常采用的预防大出血手段之一。预防性UAE可显著降低CSP扩刮术总出血率(28% vs. 4%)[4]、术中出血率[(16.7%(7/42) vs. 0%(0/35)][42]、术后病灶残留率[21.4%(9/42) vs. 2.9%(1/35)][42]和Ⅱ型CSP病灶切除术中出血量(P<0.001)[43]。治疗性UAE用于CSP治疗和随访期间发生大出血时的紧急止血[19]，以及清宫术后动静脉畸形的诊断和栓塞治疗[36]。治疗性UAE的使用率较低者为1.7%(4/232)[44]，较高者为31.1%(57/183)[19]、32.0%(73/228)[18]，与补救治疗风险等级关系密切[18,19]，也与术者的理念、手术技能和可供选择的止血方法关系密切。CSP治疗后动静脉畸形行UAE治疗失败者可改行子宫切除术[36]。

UAE后清宫术中失血量≥500 ml者占11.7%(15/128)，孕龄≥8周(OR=11.49，95%CI：1.08～122.13)和病灶直径≥6 cm(OR=96.59，95%CI：6.20～150.57)是UAE后清宫术中大出血的独立高危因素(P<0.05)[45]，此类CSP患者推荐行子宫切开术。病灶直径≤3 cm、孕龄<7周的Ⅱ型CSP患者，宫腔镜手术和清宫术均有较好疗效，预防性UAE并不能降低术中术后出血风险(P>0.05)，反而显著增加费用和住院时间(P<0.01)[46,47]，因而无需预防性UAE。此外，UAE联合清宫术治疗的CSP患者可能发生不同程度和比例的月经量减少和宫腔粘连等远期并发症[42,48,49]，也是后续妊娠再次CSP的高危因素(OR=5.796，P=0.003)[11]。因此，UAE在CSP治疗中的价值有待证实。

4.3 子宫血流阻断

子宫动脉主干阻断多用于CSP患者行腹腔镜子宫切开术中，可临时阻断或永久性阻断。由于侧支循环未能阻断，局部血液供应仍然存在，只是主干阻断后血流压力显著降低，出血速度放缓。该方法即时起效，止血效果与侧支循环的丰富程度呈负相关。利用良好的侧支循环建立之前的短暂时间迅速完成手术，可有效降低术中出血量。临时阻断拆除后，以及永久性阻断后侧支循环良好者，局部血流恢复良好，切口愈合受影响较小。此外，暂时性双侧髂内动脉阻断联合腹腔镜子宫切开术[50]、腹主动脉球囊联合刮宫术[49]治疗CSP均可有效减少术中出血。

4.4 球囊压迫止血

清宫术毕预防性Foley球囊压迫可有效降低清宫术后出血量，缩短术后出血时间，减少术后月经异常和宫腔异常[51]，无需要急诊手术、子宫切除术和大量输血治疗者，具有微创、成功率高、成本低、操作简单、住院时间短、病人舒适度好、不损害生育能力等特点[52]。治疗性Foley球囊压迫常用于清宫术后大出血，除个别出血过多致严重贫血者需输血治疗外，无盆腔感染和子宫破裂等并发症，无中转手术切除或UAE治疗者[27]。采用Cook促宫颈成熟球囊也有同样疗效[26]。

5 治疗后监测和补救治疗

CSP治疗后监测因治疗方法而异。有胎心搏动选择期待治疗的CSP患者应监测下腹疼痛、阴道出血或腹腔内出血、胚胎或胎儿生长以及胎盘侵蚀子宫肌壁情况，一旦发生子宫破裂和(或)大出血，应紧急行子宫切开术或子宫切除术。采用保留子宫的治疗方法者，应监测生命体征、阴道出血量、β-hCG下降和CSP病灶消散或排出情况。发生大出血者应积极止血治疗，包括球囊压迫、UAE、子宫切开术或子宫切除术。对CSP病灶消散缓慢者，如β-hCG下降良好、阴道出血少于月经量，可继续观察或行病灶清除术。如β-hCG下降缓慢或持续不降，应超声检查有无CSP病灶残留：病灶残留者，应酌情宫腔镜手术清除残留病灶或行子宫切开术；无确切病灶残留者，可选择肌内注射MTX，必要时重复治疗。宫腔积血或子宫复旧不良者，应酌情使用宫缩剂促进子宫缩复和积血排出。

6 小结

CSP治疗方法各有优劣。无胎心搏动的CSP患者期待治疗成功率近70%；活胎CSP患者选择期待治疗，虽然近六成可获得活产新生儿，但高达70%的患者因并发症行子宫切除术而丧失生育能力，因此，CSP患者应谨慎选择期待治疗。血β-hCG<20 000 mIU/ml、孕龄<8周、妊娠囊或肿块最大直径<5 cm、瘢痕处肌层厚度≥3 mm、妊娠囊周围血流不丰富、生命体征平稳的CSP患者，超声引导下清宫术成功率较高，费用低，并发症少，术前杀胚治疗有助于减少术中术后出血，术前UAE并非必需。子宫切开术适合所有早孕期CSP患者，成功率极高，病灶残留和大出血等并发症率低，是CSP的首选治疗方法，手术路径因医生而异。