经筋刺法治疗下腰痛的随机对照研究

张胜男，许 萍，毕 军，宋 琪，吴龙海，赵莹莹，张文静

(1. 大连市中心医院，辽宁 大连 116033；2. 沈阳市卫生健康服务与行政执法中心，辽宁 沈阳 110000)

下腰痛(low back pain,LBP)是指腰部疼痛，功能活动受限，伴或不伴有下肢疼痛的一种疾病，临床上主要表现为腰、骶、臀部的疼痛或不适，常见于下腰部结构紊乱及组织劳损。传统中医认为LBP属“筋伤”“痹证”等范畴[1]。足太阳、少阳经筋的循行与病候特征与LBP的腰骶臀部疼痛不适的特征非常类似，因此《中国经筋学》[2]认为其应属“经筋病候”。研究显示，经筋刺法配合普拉提训练[3]、核心稳定训练[4]治疗腰痛较单纯的经筋针刺疗法、运动疗法效果更为显著。基于此，本研究优化设计方案，旨在评价经筋刺法与传统辨证刺法治疗LBP的优劣，为本病的针灸医疗决策提供循证依据。

1 资料与方法

1.1纳入标准 参照2012年美国物理治疗协会制定的LBP诊断标准[5]及《中医骨伤科病证诊断疗效标准》[6]：①年龄20～55岁；②胸12肋以下疼痛，可反复发作，伴或不伴有臀部或下肢疼痛；③疼痛区域附近可有压痛、活动受限；④腰部屈伸运动时会引起腰椎及骨盆部协调性不足；⑤躯干部或者骨盆区域的肌肉耐力和力量减弱；⑥签署知情同意书。

1.2排除标准 ①腰椎间盘突出症、腰部结核、腰部转移恶性肿瘤、腰椎管狭窄症、腰骶神经根炎症、风湿性疾病等；②有脊柱骨折或手术史者；③心肝肾功能不全者；④治疗不配合者。

1.3剔除与脱落标准 ①预设最大容忍失访率为15%；②任何原因致受试者不能完成方案要求者。

1.4一般资料 观察病例来源于2018年5月—2020年1月(以末次就诊为界)大连市中心医院，共入选180例符合上述标准者，由研究设计者按照试验组与对照组1∶1的比例采用计算机程序(CHISS软件产生随机序列)随机分组，每组90例，研究方案保存在独立于本研究的第三方单位(沈阳市卫生健康服务与行政执法中心)。2组基线资料组间比较差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。本研究经大连市中心医院医学伦理委员会审核通过(2021YS033(KT)-033-01)。

表1 2组下腰痛患者基线资料比较

1.5治疗方法

1.5.1试验组 ①触诊：患者可俯卧或者仰卧在病床上，医者左手拇指轻轻点在所要点压部位的一侧，以扶持或固定部位，然后用右手拇指或示指的指腹或侧腹，点压、推挤、循按、提寻，沿足少阳经筋、足太阳经筋的顺序，由上而下，范围先点后面地逐一寻查结筋病灶点。②操作：触诊标记，每次选择8～12个结筋病灶点。根据结筋病灶点所在具体解剖部位，采用相应体位，结筋病灶点皮肤以75%酒精常规消毒后，用华佗牌0.30 mm×50 mm一次性针灸针(苏州医疗用品厂)常规针刺法垂直进针，以出现酸、麻、胀、痛或向四周放射的得气感为度，留针30 min，隔日治疗1次，5次为1个疗程，疗程之间休息2 d，共治疗4个疗程。

1.5.2对照组 采用常规针刺方法治疗。主穴：大肠俞、委中、腰眼；配穴：寒湿腰痛者加腰阳关；瘀血腰痛者加膈俞；肾虚腰痛者加肾俞、命门、志室。操作与治疗时间同试验组。

1.6观察指标 记录2组治疗前、治疗2个疗程后、治疗4个疗程后以下指标：①视觉模拟疼痛评分(VAS)。VAS评分最高10分，分数与疼痛度成正比。②Roland-Morris功能障碍调查表(RMDQ)评分：最高24分，分数与功能障碍成正比[7]。③腹、背肌等长耐力检查。背肌:患者俯卧于水平放置的床上，固定其下肢，令双手抱头，脐以上身体在床缘外，伸直背肌使上体保持水平时维持的时间；腹肌:患者仰卧位，固定其上肢与躯干，令双下肢伸直并拢并抬高45°，记录姿势维持时间。

2 结 果

2.1研究完成情况 本研究共脱落12例，其中5例告知医师因病情痊愈不需再进行治疗，剩余7例由于工作、搬家等原因未继续治疗,均保留在原组并使用干预前数据进行统计分析。

2.22组治疗前后VAS评分比较 治疗前2组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组VAS评分逐渐降低(P均<0.05)，且试验组治疗2个疗程后、治疗4个疗程后VAS评分均明显低于同期对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组下腰痛患者治疗前后VAS评分比较分)

2.32组治疗前后RMDQ评分比较 治疗前2组RMDQ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组RMDQ评分逐渐降低(P均<0.05)，且试验组治疗2个疗程后、治疗4个疗程后RMDQ评分均明显低于同期对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组下腰痛患者治疗前后RMDQ评分比较分)

2.42组治疗前后腹、背肌耐力比较 治疗前，2组腹、背肌耐力比较差异无统计学意义(P均>0.05)，治疗后均逐渐升高(P均<0.05)，且试验组治疗2个疗程后、治疗4个疗程后均明显高于同期对照组(P均<0.05)。见表4及表5。

表4 2组下腰痛患者治疗前后腹部耐力比较

表5 2组下腰痛患者治疗前后腰部耐力比较

3 讨 论

腰痛对社会经济和生活质量影响的广度，使其成为全球最大公共卫生挑战之一，其患病率高达84%[8]。经筋“主束骨而利机关”“为一身之关纽，利全体之运动者也”，现代研究认为，经筋学说是临床上对肌源性、筋膜劳损性疾病的诊疗总结，是源于古医家对运动神经系统劳损病理机制的一种学说[9]。

《素问·刺腰痛论篇》描述了不同经脉病变发生腰痛的表现，并提出循经取穴的治则。《灵枢·经筋》云足太阳经筋“上结于臀，上挟脊上项……其病……脊反折，项筋急”；足少阳经筋“上走髀，结于尻”“故阳病者腰反折不能俯，阴病者不能仰”。足太阳经筋、足少阳经筋的循行范围与LBP相合，病候特征与LBP相符。腰背疼痛主要根源是腰部肌肉萎弱无力、韧带松弛或腰椎结构稳定性下降，出现腰椎正常排列和应力改变，从而使肌腱、韧带过度牵扯，病理检查时可见肌肉和韧带组织的纤维样改变和无菌性炎症改变，其原因很多，有腰部劳损、工作姿势不良、过度肥胖、手术后卧床过久、产后恢复欠佳等[2，10]。苏鑫童[11]对LBP的常见结筋病灶点分布规律进行研究后发现，本病高频次结筋病灶点共有15个(足太阳经筋10个，足少阳经筋5个)，多位于臀筋膜和腰背筋膜分布区，是肌肉起止点、筋膜附着点、神经血管穿行狭窄区。由于腰部经筋被直接打击或长时间被牵拉或扭曲损伤并激惹其痉挛、渗出而致，风寒湿侵袭进一步加重疼痛等症状。《灵枢·周痹》曰:“风寒湿气……迫切为沫,沫得寒则聚……分裂则痛。”“沫”为受损组织的渗出反应，渗出物充斥肉理之间,刺激痛敏组织引起疼痛，渗出液中的纤维蛋白原在组织凝血酶的作用下变成纤维素,过多的纤维素不能完全被吸收时则发生机化,引起粘连,形成了卡压血液循环的粘连带,也就是“横络”(结筋病灶点)。有研究团队认为经筋为病,首在“横络”,法在“解结”，即经筋病候治疗时的核心点在于解除结筋病灶点对局部组织的卡压[12]。经筋刺法治疗本病，选取的针刺部位是结筋病灶点，针法选择“解结法”——即针至病所理论，针刺的目的是松解组织间的粘连，解除病变经筋对经脉的卡压。本研究采用随机对照试验的临床方案，采取ITT分析方法最大限度地保留了随机化的信息，最终结果显示经筋刺法和传统刺法治疗LBP均能有效改善患者疼痛、功能障碍、肌肉耐力，但二者比较经筋刺法更优。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。