IgG4相关性肺病1例

宋忠全 郭桂芳 韩强 郭涛

作者单位：1.261041 山东 潍坊，潍坊医学院

IgG4相关性疾病(IgG4-RD)是一种以IgG4升高、淋巴浆细胞浸润为主要特征的，影像多变、症状多样、激素治疗有效的多系统、多器官受累的纤维炎性疾病。IgG4相关性疾病的肺部受累称为IgG4相关性肺疾病(IgG4-RLD)。本文报告1例经病理证实的、影像以双肺斑片影及孤立性空洞为特征的IgG4相关性肺病。

病例资料

患者男性，77岁，因“咳嗽、咳痰伴痰血10天”入院。入院前10天“受凉”后出现阵发性咳嗽，咳少量白粘痰，难咳出，伴痰血，量少，色鲜红，偶有乏力，无胸痛、胸闷、发热、夜间盗汗、反酸、嗳气等不适，于2020年9月17日就诊于当地医院，行胸部CT示：双肺病变，给予输液治疗(具体不详)，症状未见明显改善。患者为求进一步明确诊治于2020年9月26日就诊于我科，以“肺部阴影”收住院。自患病以来饮食、睡眠可，体重未见明显降低。既往“高0血压病”病史20余年，血压最高达160/90mmHg，服用“卡托普利”控制血压，具体控制不详；“冠心病”病史20余年，平素服用“消心痛”治疗；2年前曾行“肠息肉”切除术。个人史、婚育史、家族史无特殊。入院查体：体温:36.5℃，脉搏：52次/分，呼吸：19次/分，血压：176/95 mmHg，神志清，精神可，胸廓对称，双肺叩诊清音，双肺听诊呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音；心音有力，各瓣膜区无杂音；腹软平坦，无压痛、反跳痛，余无特殊。初步诊断：肺部阴影性质待诊：真菌感染？肺结核？肺恶性肿瘤？细菌性肺炎，高血压病(2级，高危)，冠状动脉粥样硬化性心脏病，治疗上暂给予头孢唑肟抗感染、氨溴索化痰。积极完善相关辅助检查，结果回示：ESR：24 mm/h，TSPOT：TB-IGRA阳性(假阳性可能)，血常规、肝功、肾功、电解质、血糖、血脂、凝血常规、G/GM实验、肿瘤标志物(NSE、CY211、SCCA、CEA)、抗O试验+类风湿因子、ANCA、抗核抗体谱、痰培养、心脏彩超、心电图等均未见明显异常。胸、腹部CT平扫+强化：右肺下叶空洞、右肺上叶及左肺下叶磨玻璃密度影，占位性病变不除外，请治疗后复查(图1～图4)。排除禁忌，于2020-09-30行CT引导下肺穿刺(图5～图6)，病理回示：IgG4相关性肺疾病(图6)。完善血清IgG4：0.58g/L(参考值范围：0.03～2.01g/L)，加用“甲泼尼龙 40mg qd”静滴，1周后症状明显改善，考虑治疗有效，予以出院，院外继续服用泼尼松片(40mg qd)。出院2周后门诊复查胸部CT病灶较前明显缩小(图8～图9)，诊断明确。

图1 右肺上叶胸膜下斑片状磨玻璃样密度增高影，另见结节样密度增高影；图2 左肺下叶胸膜下斑片状磨玻璃影；图3～图4 右肺下叶见空洞影，壁较厚，内壁尚光整，增强扫描明显强化，病变周围均可见条索影。

图5-图6 CT引导下右肺下叶穿刺

图7 (右肺穿刺活检)穿刺肺组织急性及慢性炎，肺泡大部分萎陷，间质纤维组织增生伴多量浆细胞及少量中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润，局部肺泡腔内见泡沫细胞聚集伴机化灶形成，结合免疫组化，不除外IgG4相关性肺疾病，请临床结合血清IgG4水平进一步诊断。免疫组化结果：CD138(浆细胞+)、IgG4阳性浆细胞数约50个/HPF、IgG4/IgG阳性浆细胞(局部>40%)、Ki-67(index30%)。

图8-图9 治疗后复查，较前好转，右肺下叶空洞闭合，右肺上叶见斑片状毛玻璃影。

讨 论

IgG4相关性疾病(IgG4相关全身性疾病/IgG4相关硬化性疾病/高IgG4血症)是近来引起人们高度关注的、与高水平血清IgG4(>1.35g/L)相关的全身性系统纤维炎性疾病，好发于50岁以上男性。IgG4-RD可单纯出现一个器官，也可同时或先后出现多个器官的损害，最新研究表明，IgG4水平高低与器官受累多少呈正相关[1]，其肺部受累不仅可侵犯肺实质，也可累及胸膜、气管、纵隔及胸内淋巴结。本例为单纯肺实质受累。

IgG4-RLD临床表现缺乏特异性，部分患者表现为呼吸道症状，如咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、咯血等；很少数表现为发热、乏力等全身症状；多数患者起病隐匿，无任何症状，仅在胸部影像检查时发现，易漏诊。多数患者血清IgG4水平升高，IgG4水平越高对IgG4-RD诊断的特异性越高，但正常水平不能完全除外IgG4-RD；部分患者可出现γ球蛋白、IgE和嗜酸性粒细胞升高，C反应蛋白、红细胞沉降率轻度升高以及低补体血症[20-21]。有研究报道，IgG的另一亚群IgG2在IgG4-RD患者中均高表达，治疗且症状缓解的患者血清IgG2水平下降；统计分析发现血清IgG2对IgG4-RD 的敏感性为80%，特异性为91.7%，准确度达90%[22]。肺功能主要表现为弥散功能降低，肺活量及肺总量可正常。肺实质受累其胸部CT表现多样，主要表现为：① 实性结节型，② 支气管血管束型，③ 肺泡间隙型，④ 圆型磨玻璃型，目前有学者提出了肺实变伴支气管充气征新的CT表现分型[23]，上述多种表现可单独或同时出现，部分患者也可出现空洞性病变[24]。

本例患者胸部CT表现为磨玻璃影及孤立性肺空洞，易误诊为结核、真菌感染、肿瘤、肺脓肿等，笔者就上述空洞性病变进行影像学鉴别：(1)结核性空洞：① 浸润性空洞：多为单发厚壁空洞，内壁光滑，外壁毛糙，周围可见毛玻璃样渗出改变，洞内可见液平；② 纤维性空洞：多为局部多发薄壁空洞，内壁毛糙，外缘可见长毛刺或纤维条索改变。总之，结核性空洞多位于上中肺叶内、局部多发或单发、形态不规则、偏心位的、可与气管相通的薄壁或厚壁空洞，偶有虫噬样空洞；洞壁周围毛糙，外缘部分可见浅分叶或长毛刺，多数空洞周围可见卫星灶；洞内无结节及球状物；极少数有洞壁钙化灶；可伴局部胸膜增厚及淋巴结增大。(2)真菌性空洞：① 侵袭性曲霉病：散在多发、以胸膜为基底的厚壁空洞；空洞内可见细线状分隔影或球形曲菌球，部分曲菌球与洞壁间可见新月形的“空气半月征”；外壁毛糙，周围可见环形低密度影，表现为“晕征”；② 隐球菌病：散在多发、常位于胸膜下、伴深分叶或小毛刺的、内壁光滑的厚壁空洞；③ 放线菌病：肺实变内见多发小空洞。总之，真菌性空洞多为散在多发、分布不均、形态不规则、与气管不相通的厚壁空洞；外壁毛糙，周围见低密度影；内壁常不光滑，可有结节或线状菌丝或曲菌球附着；可伴纵膈淋巴结增大。(3)癌性空洞：鳞癌最易引起空洞，其他类型较少见。癌性空洞多为单发、下肺分布为主、偏心位、不规则厚壁空洞；内壁凹凸不平，常见小结节样或团块样突起的壁结节；外壁毛糙，可出现分叶、短细毛刺及胸膜凹陷征、血管集束征等；部分洞内可见短小液平，无间隔；可伴有胸膜受累及淋巴结肿大。(4)肺脓肿：多为单一形态、偏心位、不规则性厚壁空洞，呈肺叶/肺段分布，右肺多于左肺；内壁光滑，部分可见腺泡结节；洞内见气液平；与外界肺组织相通，可见与外界相通的“开口”。(5)其他：肺转移瘤、肺血管炎、肺韦格纳肉芽肿等。

目前IgG4-RD诊断，多采用日本学者于2011年提出的标准，病理是诊断的“金标准”。治疗上糖皮质激素是首选，一般泼尼松起始剂量为30～40 mg/d，2～3周后开始减量，每1～2周减5～10 mg，直至减到2.5～5mg /d，维持6月至3年不等[25]。病情危重或低剂量维持期间复发的患者可考虑联用免疫抑制剂。

综上所述，IgG4-RLD为病因不清、发病机制不明、临床表现多样、CT表现多变、血清IgG4升高或正常、激素治疗有效的多浆细胞浸润的纤维性炎症。本例为老年吸烟男性，咳嗽、咳痰、咯血，血清IgG4正常，胸部CT以孤立性、形态规则、内外壁光滑的空洞及磨玻璃影分布为主，病理多浆细胞浸润，激素治疗有效的IgG4相关性肺病。