达克罗宁联合利多卡因、咪达唑仑和芬太尼复合麻醉在支气管镜检查中的应用

冯家钢 方利洲 苏志华

支气管镜在呼吸系统疾病的诊治中发挥着重要的作用，在临床上的应用也越来越广泛。然而支气管镜操作也是一项有创伤的检查技术[1]，术前均需给患者一定程度的麻醉，麻醉的效果直接影响着支气管镜检查的成功率[2]。随着麻醉技术的不断改进，目前推荐在利多卡因局部麻醉基础上联合使用镇静药物，有的医院同时联合镇痛药物。然而，进镜时仍有较多患者发生剧烈呛咳，原因考虑为咽喉部未能得到有效麻醉。我科近两年来，采用利多卡因局麻及静脉复合麻醉的基础上，于术前含服达克罗宁胶浆，现将所获效果报道如下。

资料与方法

一、临床资料

选择2019年1月至2019年12月在我科住院进行支气管镜检查的160例患者，按就诊顺序编号，根据数字表法随机分为利多卡因局麻+咪达唑仑、芬太尼复合麻醉组(对照组)及利多卡因、达克罗宁胶浆局麻+咪达唑仑、芬太尼复合麻醉组(观察组)，对照组80例，观察组80例。所有患者均有支气管镜检查适应证，无禁忌证。排除标准：FEV1<50%；其他禁忌证参见中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学组“成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南(2019年版)”[3]。对照组男性54例(67.50%)，女性26例(32.50%)，年龄(40～80)岁，平均年龄(63.89±8.76)岁；观察组男性57例(71.25%)，女性23例(28.75%)，年龄(37～80)岁，平均年龄(62.41±10.02)岁，两组患者行支气管镜检查原因(见表1)。两组患者年龄、性别、肺功能、体重指数无差异(P>0.05)(见表2)。所有患者气管镜检查均由笔者本人完成，并配备一名专业护士及一名助手。术前及术中患者各项生命体征监测及术后调查问卷由本科室一名研究生完成。

表1 两组患者支气管镜检查原因(例)

表2 两组患者一般情况比较

二、术前准备

术前所有患者均完善血常规、凝血四项、心电图、心脏彩超、肺部CT、肺功能检查。充分告知患者及家属支气管镜检查的必要性及可能存在的风险，签署知情同意书。气管镜室配备心肺复苏抢救药物、简易加压呼吸气囊及气管插管、呼吸机等抢救设备。

三、方法

所有患者术前禁食8小时，禁饮4小时。对照组患者先给予2%利多卡因5mL雾化吸入表面麻醉20～30分钟，患者取仰卧位，接心电监护仪监测心率、呼吸、脉搏氧饱和度、血压。以较宽一侧鼻孔为进镜鼻道，滴注2%利多卡因2mL麻醉，另外一侧鼻孔接鼻导管吸氧(5L/min)，术前予芬太尼25～50ug缓慢静推，观察2min如无不适，再予咪达唑仑0.05mg/kg缓慢静推(推注时间2min)，60岁以下患者初始剂量不超过2.5 mg，年龄超过60岁及存在慢性病患者初始剂量l～1.5 mg。观察2 min后若无异常则开始进镜，检查中气管镜至声门处自镜体活检孔道喷注利多卡因1mL，进入声门后向气管内喷注利多卡因2mL，进入左右主支气管时再分别喷注2mL，之后据患者术中情况追加剂量，总量不超过15 mL。观察组在利多卡因雾化结束后予达克罗宁胶浆含服，嘱患者保留药物于咽喉部3～5分钟，之后咽下或吐出，之后的操作及用药同对照组。

四、仪器设备及药物

电子支气管镜(型号：BF-260，日本奥林巴斯公司)；PHILIPS心电监护仪(型号G30，深圳市金科实业有限公司)。2%利多卡因注射液(规格5 mL：0.1 g/支，隧成药业股份有限公司)、咪达唑仑注射液(规格2 mL：10 mg/支，江苏恩华药业股份有限公司)、芬太尼注射液(规格2 mL：0.1 mg/支，宜昌人福药业有限责任公司)、达克罗宁胶浆(规格10 mL：0.1 g/支，扬子江药业集团有限公司)。

五、观察指标

(1)测量并记录患者术前1天血压、心率、呼吸、脉搏氧饱和度作为基础值，测量术前、进声门后、左右支气管检查中的血压、心率、呼吸、脉搏氧饱和度；比较两组各项指标的差异；(2)观察两组患者术中麻醉效果，比较两组麻醉效果差异。麻醉效果判断标准[4]：优：声门开放良好，进镜顺利，患者安静，无咳嗽或偶有1～2声轻咳；良：声门开放良好，进镜顺利，气管镜进入气管后有轻度咳嗽(<5～6声)；中：声门开放不良及有恶心反射，进镜不够顺利，镜体进入气管后有较明显的阵发性咳嗽(>7～8声)，患者不安静，但无明显发绀及憋气；差：声门不易开放或恶心，进镜不顺利，气管镜进入气管内有剧烈呛咳，患者躁动不安，并出现发绀及憋气。(3)术后30分钟对所有患者随访，询问是否有术中咽痛、憋气、窒息等不良回忆，对麻醉效果满意度行问卷调查，同时询问如果病情需要是否愿意再次接受气管镜检查。满意度的评估方法采用10分的线性视觉模拟评分法(VAS法)进行评价： 0分表示非常不满意，10分表示非常满意。

六、统计学分析

结 果

观察组和对照组分别有1例、4例因麻醉效果差而改用全麻完成检查，最终观察组79例、对照组76例获得完整数据。

一、血压、心率、呼吸、血氧饱和度变化

1 血压、心率变化

两组患者基础血压、心率无明显差异(P>0.05)，术前血压、心率较基础值均有轻度升高(P<0.01)，但两组无明显差异(P>0.05)，当气管镜入声门时两组均出现血压升高和心率增快(P<0.01)，对照组波动幅度比观察组更显著(P<0.01)；在两侧支气管检查时，两组的血压、心率均较入声门时明显回落，但仍高于术前(P<0.01),且对照组血压、心率仍明显高于观察组(P<0.01)。结果(见表3、表4)。

表3 两组血压变化

表4 两组心率、呼吸、氧饱和度变化

2 呼吸、血氧饱和度变化

两组患者呼吸频率基础值无明显差异(P>0.05)，术前两组呼吸频率均较基础值有轻度下降(P<0.05)，两组比较无明显差异(P>0.05)，在入声门后两组呼吸频率均明显增快，但观察组增快幅度小于对照组(P<0.05)，术中两组呼吸频率均较入声门时减慢，但仍轻度高于术前(P<0.05),对照组稍高于观察组(P<0.05)。两组血氧饱和度基础值无差异(P>0.05)，术前吸氧后氧饱和度较基础值明显升高，但两组间比较无差异(P>0.05)，入声门后两组均出现短暂下降，但观察组下降幅度低于对照组(P<0.05)，术中氧饱和度恢复至术前水平(P>0.05)，两组无明显差异(P>0.05)(见表4)。

二、麻醉效果

观察组有27例麻醉效果达优，33例达良，19例为中，1例为差，优良率为75.00%，对照组有20例达优，27例达良，28例为中，5例为差，优良率为58.75%，低于观察组(P<0.05)(见表5)。

表5 两组麻醉效果比较[n(%)]

三、麻醉满意度、术后不良记忆及是否愿意接受再次检查

术后观察组及对照组麻醉满意度评分分别为6.35±1.49分和5.84±1.45分，观察组得分高于对照组(t= 2.16，P=0.03)；观察组和对照组分别有34例(43.04%)、36例(47.37%)患者有不良记忆，两组不良记忆发生率相似(χ2=0.29，P=0.59)；观察组和对照组分别有58例(73.42%)、44例(57.89%)表示如病情需要愿意接受再次检查，观察组接受再次检查的意愿高于对照组(χ2=4.15，P=0.04)。

四、并发症或不良事件

两组患者均未出现因并发症而死亡。观察组有2例术中出现频发室性早搏，经停止操作后逐渐消失，对照组有1例出现频发房性早搏，暂停操作后逐渐消失。

讨 论

支气管镜操作是一项有创伤的检查技术，术前良好的麻醉效果是顺利完成检查的重要保障。目前麻醉的方法主要有三种[5]：(1)局部麻醉；(2)局部麻醉联合静脉镇静镇痛；(3)全身麻醉。单纯的局部麻醉下，术中患者多有剧烈呛咳、躁动及窒息感，引起患者恐惧、焦虑，术后常有痛苦回忆。全身麻醉对呼吸及心血管有明显的抑制作用，风险较高。大部分的支气管镜操作不需要全身麻醉。局麻联合静脉镇静镇痛的方法又分为两种情况，一是清醒镇静；二是MAC技术 (monitored anesthesia care)，即监测下的麻醉管理，需要麻醉医师的参与[5]。清醒镇静是使用一种或多种药物引起中枢抑制，使患者镇静、记忆缺失，但具有语言交流和合作能力，提高患者耐受性，既能减轻患者痛苦，又能保证操作的安全[6]。常规的支气管镜诊疗操作，清醒镇静即可满足要求。

然而，即使有咪达唑仑及芬太尼镇静镇痛复合麻醉，实际操作时，仍有相当部分患者在气管镜进入声门时，出现明显呛咳，原因考虑为清醒镇静程度下未能完全抑制气道黏膜感受器的神经传导[10]。利多卡因无论是雾化吸入或局部喷洒，均难以使咽喉部黏膜得到充分麻醉。达克罗宁胶浆是一种可口服的达克罗宁局麻药的新剂型，胶浆剂型黏滞度高，在咽部易于停留，易于药物与咽喉部黏膜的充分接触，充分发挥药物的局麻作用。其对黏膜穿透力强，起效时间为2～10 min，维持2～4 h[11]，麻醉作用强，过敏反应少[12]，对中枢神经影响小，已在消化内镜检查及气管插管等方面取得良好成效[13-14]。将其应用于支气管镜检查，可提高整体麻醉效果。本研究中气管镜通过咽喉部进入声门时，对患者舌根、会厌、咽喉和气管内黏膜感受器的刺激引起体内儿茶酚胺释放增加[15]，两组血压、心率、呼吸均明显升高增快，但观察组血压、心率、呼吸波动幅度小于对照组。考虑咪达唑仑和芬太尼合用，提高了患者镇静效果，同时有达克罗宁胶浆增强了患者咽喉部黏膜的麻醉效果，减弱了患者对操作时伤害性刺激的神经反射，降低了患者血压、心率、呼吸的波动。两组患者气管镜入声门后氧饱和度出现短暂下降，除考虑镇静药物所致轻度呼吸抑制外，也与气管镜入声门时强烈刺激使患者咳嗽、憋气等相关[16]。观察组氧饱和度下降幅度低于对照组，考虑与观察组咽喉部得到更充分的麻醉，呛咳、憋气等弱于对照组相关。观察组患者麻醉优良率及满意度高于对照组，考虑与达克罗宁胶浆增强了患者咽喉部黏膜的麻醉效果，减轻了术中患者的呛咳等不良感受相关。两组患者术后不良记忆发生率相似，但观察组接受再次气管镜检查意愿高于对照组，表明在减少患者不良记忆方面，主要由咪达唑仑的顺行性遗忘作用所决定。达克罗宁胶浆增强了患者咽喉部的麻醉效果，减轻了患者术中的痛苦感受，使患者更愿意接受再次检查。

咪达唑仑和芬太尼对患者均存在一定程度的呼吸抑制[17]，二者合用，增加了呼吸抑制的可能。本研究两组患者术前呼吸频率较基础值有轻度下降，但两组下降幅度无明显差异，考虑患者呼吸频率减慢主要由咪达唑仑及芬太尼对患者的呼吸抑制引起。术中两组呼吸频率均较术前有轻度增快，考虑气管镜操作对患者气道黏膜感受器的刺激，减弱了镇静镇痛药物对患者的呼吸抑制效应。术中观察组呼吸仍较对照组轻度降低，考虑达克罗宁增强了咽喉部的麻醉效果，减弱了咽喉部黏膜感受器的神经传导，在减弱咪达唑仑、芬太尼的呼吸抑制方面低于对照组。术中两组患者呼吸、氧饱和度下降均在相对安全的范围内，部分患者氧饱和度下降至80%以下时，均能将患者唤醒而恢复至90%以上。尽管如此，术中严密地生命征监测，配备相应的抢救设备及药物，仍是十分必要的[18]。

随着我国介入呼吸病学技术的不断进步，清醒镇静麻醉技术已在较多医院得到了推广[19]。在此基础上，术前含服达克罗宁胶浆可增强咽喉部的麻醉效果，降低患者进镜时咽喉部的不良反射，减少呛咳、憋气等的发生，提高麻醉效果，减轻患者的痛苦体验。