腹腔镜宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的临床研究

花茂方，孟凡菲，王 瑗，张正奎

(连云港市妇幼保健院妇科，江苏 连云港，222006)

宫颈机能不全是复发性中晚期妊娠流产及早产的重要原因，指在孕中、晚期出现宫颈无痛性扩张，或伴有羊膜囊突出，宫颈形态及功能无法维持继续妊娠，出现流产、早产、分娩出不成熟胎儿，发生率为0.1%～1.0%[1]。目前病因不清，发病机理不明确，有先天性发育不全、后天性损伤等，缺乏客观诊断标准，近年，因为宫颈筛查发现大量的宫颈病变行宫颈锥切术，医源性因素呈上升趋势。宫颈机能不全因胎儿反复丢失，给患者及家庭带来沉重的心理负担，目前治疗宫颈机能不全的有效方法是行宫颈环扎术[2]，常用的宫颈环扎方法有经腹、经阴道两种，选择环扎时机可分为孕前、孕期，治疗目的均是减少流产、降低早产、延长孕周、改善妊娠结局。孕前环扎术适于宫颈发育不全、经阴道多次环扎失败、宫颈冷刀锥切术后，有开腹、腹腔镜两种术式。本研究对比分析腹腔镜宫颈环扎术(非孕期)、孕期经阴道高位双带宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的有效性及对妊娠结局的影响，为宫颈机能不全患者的治疗决策提供临床理论数据。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年6月至2020年8月连云港市妇幼保健院妇科收治的50例宫颈机能不全患者，其中17例非孕期患者行腹腔镜环扎术(研究组)，12例有环扎失败病史，5例有宫颈冷刀锥切术史；同时期、同一术者为33例孕12～16周患者经阴道行高位双带宫颈环扎术为对照组，22例有中期妊娠胎儿丢失史，11例孕期因先兆流产保胎治疗过程中超声监测发现宫颈漏斗形成。排除同期孕周>16周、多胎妊娠经阴道行紧急环扎的患者。两组术前行常规检查、阴道分泌物培养及药敏实验，排除感染，符合手术要求，两组患者妊娠年龄、胎产次等资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究通过本院伦理委员会批准，均征得患者及家属的知情同意并签署同意书。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 入组标准 研究组：(1)有典型宫颈机能不全病史且经阴道环扎手术失败；(2)宫颈病变行宫颈锥切术后；(3)术前评估，排除排卵障碍、输卵管、免疫等因素引起的不孕。对照组：(1)患者出现无宫缩的宫颈扩张，偶有羊膜囊脱出；(2)曾存在确切的中期妊娠并自然流产史；(3)孕中期连续超声检查检测宫颈长度，发现宫颈缩短。

1.3 手术方法

1.3.1 研究组 手术时间为孕前、非月经期,行腹腔镜宫颈环扎术，采用气管插管、静脉吸入复合全身麻醉，患者取膀胱截石位，脐轮上缘做10 mm切口，左下腹做5 mm、10 mm切口，右下腹做5 mm切口，脐孔处置入腹腔镜，左、右下腹置入操作器械，气腹压力维持在12～13 mmHg，助手经阴道、宫颈放置简易举宫器，上举子宫，充分暴露子宫下段，不分离膀胱返折腹膜，使用5 mm宽的聚丙烯宫颈环扎带，体外将环扎带两端弯针扳直，经10 mm穿刺孔置入腹腔，第一针于左侧圆韧带下方子宫峡部血管内侧子宫肌层内将穿刺针由前向后穿出，第二针于右侧圆韧带下子宫峡部血管内侧子宫肌层内将穿刺针由前向后穿出，整理环扎带，于子宫后方骶骨韧带上方内侧收紧环扎带；经阴道助手撤掉举宫器，同时放置6号宫颈扩张棒，一边收紧环扎，助手一边用6 mm扩张棒来回通过宫颈内口，感觉有阻力，环扎带打结6～8个，剪除多余的环扎带，用生理盐水冲洗盆腔，术毕放置防粘连剂，术后应用抗生素24 h,预防感染。

1.3.2 对照组 孕12～16周患者经阴道行高位双带宫颈环扎术，术前排空膀胱。采用单次硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位。牵拉阴道前后壁，暴露子宫颈，再次消毒，钳夹宫颈6点、12点轻轻向下牵拉，充分暴露宫颈阴道穹隆，于环阴道穹隆处用5 mm宽的聚丙烯宫颈环扎带缝合，第一根环扎带：第一针于5点进针、7点出针，第二针9点进针、11点出针，第三针3点进针、1点出针，于12点收紧打结剪去多余环扎带；第二根环扎带：尽量在第一根环扎带内侧靠近阴道穹隆，第一针4点进针、6点出针，第二针8点进针、10点出针，第三针2点进针、12点出针，于11点收紧打结剪去多余环扎带。检查宫颈缝合处有无出血，出血多时，予以碘伏纱条填塞阴道压迫宫颈止血，24 h后取出，肛查无异常，术毕留置尿管6 h。术前1 d患者开始口服地屈孕酮10 mg bid，至术后1个月，术后静滴硫酸镁3 d，抗生素24 h预防感染。

1.4 观察指标 观察两组手术情况：术中出血量、手术时间、住院时间；手术并发症：环扎带脱落、宫颈撕裂伤、环扎带残留、血管损伤、术后感染。研究组术后1个月备孕，医生电话随访、门诊检测，记录术后妊娠情况(研究组中15例患者于术后6个月内成功自然妊娠，2例因多囊卵巢综合征于术后8个月、24个月成功自然妊娠)，随访两组妊娠结局：分娩孕周、新生儿出生体重、新生儿Apgar评分、新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit，NICU)转入率。

2 结 果

两组环扎过程中均未发生大出血，膀胱、输尿管损伤，麻醉意外。研究组手术时间长于对照组，但术中出血量、住院时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。两组手术并发症差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组患者手术情况的比较

表3 两组患者手术并发症的比较(n)

两组孕周≥37周例数、出生体重差异有统计学意义(P<0.05)；新生儿转入NICU例数差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者妊娠及围产儿结局的比较

3 讨 论

3.1 宫颈机能不全的病因及危害 宫颈机能不全的病因不明，部分存在基因缺陷导致胶原蛋白的合成与产生障碍，存在先天性宫颈发育障碍。此外，随着宫颈疾病筛查的普及，医源性宫颈手术也是目前很重要的原因，冷刀宫颈锥切术缩短了宫颈阴道部，造成医源性宫颈机能不全。本研究中因宫颈手术行腹腔镜环扎者占29.41%(5/17)，在宫颈机能不全的病因中占比较高，是目前年轻女性的常见病因。2019年加拿大妇产科医师协会颁布了最新版指南[3]，替代了2013年旧版指南，全面系统指导临床医生识别宫颈机能不全的高危人群，为患者提供个体化的宫颈环扎术式及辅助治疗措施。宫颈机能不全对孕妇而言，因反复丢失胎儿，大大影响了患者的心理，家庭关系紧张，增加经济支出，社会及家庭负担加重；围产儿结局中早产增多，早产儿存在低出生体重、免疫力低下、神经体格发育不全等情况，导致围产儿死亡率高、并发症多，需要长期医疗，花费高，给家庭增加压力，提高了社会成本[4]。因此，需要采取有效的治疗手段，以改善妊娠结局，有效预防早产，降低非自愿流产。非手术治疗与手术治疗是目前主要的治疗方法[5-6]，非手术治疗包括卧床休息、孕期长期使用孕激素、妊娠中期子宫托治疗等方法。目前报道数据不一，2016年一项包含137例患者的随机研究结果提示，子宫托可减少自发性早产的发生，同期一项英国的多中心随机对照研究结果提示，子宫托不能降低短宫颈孕妇自发早产的发生率[7]，因此，目前保守性治疗尚缺乏充分的循证医学证据，宫颈环扎术仍是目前治疗宫颈机能不全有效、唯一的术式。环扎手术能恢复宫颈的解剖结构，增强宫颈的承受能力，阻止子宫下段因孕期张力增加进一步拉长，防止宫颈口过度松弛，同时保留宫颈粘液栓，利于延长孕周。

3.2 手术方式及手术时机 经阴道环扎术起初被用于预防性治疗，其后在临床上经过不同程度的改良，目前指南推荐适于孕12～14周孕中期胎儿丢失的人群，本研究中为孕12～16周的患者经阴道行高位双带缝扎术，术中保留宫颈阴道部足够长度，双带缝扎，增加了宽度，减少环扎带脱落、宫颈撕裂伤的风险，本研究中50例患者均延长了孕周，其中对照组孕周≥34周26例，有效改善新生儿不良妊娠结局。腹腔镜宫颈环扎术可分为孕前、孕早期(<10周)，姚书忠[8]教授团队为两组患者成功完成手术，无术中并发症发生。国外Saridogan等[9]研究了孕早期腹腔镜宫颈环扎术用于治疗阴道环扎术失败的可行性，结果显示，新生儿存活率97%，妊娠中期丢失率8%，75%的患者孕37周后分娩，8%于孕34～37 周分娩，同样证明孕早期行腹腔镜环扎术是可行、安全、有效的，与国内姚书忠教授团队数据一致。腹腔镜环扎术的优点体现在术中出血少、住院时间短、延长孕周、新生儿出生体重与新生儿转诊率低等方面，本研究结果显示，两组差异有统计学意义(P<0.05)。相较孕期行经阴道环扎术，腹腔镜宫颈环扎术的优点为：对患者生活及工作影响小，减少了卧床保胎时间，可减少血栓性疾病、肺部感染的发生，术后6 h即可下床活动，术后短时间内即恢复正常活动[10]。孕前、孕早期行腹腔镜环扎术环扎带位于腹腔内，增加了手术产的几率，孕期中出现胎儿发育畸形时处理困难，结扎位置过高，有子宫破裂的风险。针对此问题，埃及Shaltout等[11]提出了将盆腔内环扎带末端引出体外，于后穹隆收紧打结的腹腔镜宫颈环扎术的“新术式”，术后活产率为86.7%，阴道分娩率为80%。国内张向宁教授[12]采用经阴道拆除式腹腔镜环扎术，术后经阴道分娩率100%(13/13)；目前此术式研究样本量均较小，其有效性、实用性尚需更多的探索与研究。经阴道宫颈环扎术环扎位置低，孕期宫颈充血明显，阴道分泌物增加，导致术中出血增多，术后可能出现环扎带断裂、脱落，宫颈撕裂伤等风险。目前国内也有机器人辅助完成的非孕期腹腔镜环扎术，资料显示，与经腹宫颈环扎术相比，机器人手术可明显减少手术并发症、缩短住院时间[13]，但机器人手术成本较高，临床尚未普及，目前优势不明显[14]。

3.3 手术并发症 宫颈环扎术距今已有60多年的历史，目的是维持妊娠，延长孕周，减少早产，改善围产儿结局[15]。本研究中腹腔镜组孕周≥37周17例，经阴道组16例，两组差异有统计学意义(P<0.05)；出生体重腹腔镜组平均(3.36±0.29)kg，经阴道组平均(3.06±0.45)kg，两组差异有统计学意义(P=0.016)，转入NICU例数(腹腔镜组0例，经阴道组3例)差异无统计学意义(P=0.200)。腹腔镜组可获得理想孕周、较高出生体重的新生儿。孕中期行经阴道宫颈环扎术，因受到妊娠的影响，宫颈充血，质地脆，术中容易出血；本研究中研究组出血量[(7.06±6.12)mL vs.(15.91±5.92)mL]少于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)，与文献报道一致。经阴道环扎术后往往需要阴道填塞纱条压迫止血，缝扎后容易出现宫颈局部水肿、宫颈撕裂伤、环扎带脱落等。腹腔镜下环扎，因缝扎位置高，有子宫动脉损伤的风险(1/17)，这与夏恩兰教授[16]报道一致。

腹腔镜宫颈环扎术，环扎位置高，位于宫颈内口，符合宫颈的解剖结构，术后围产儿预后好，但有血管损伤的风险，且在孕期有不可预估的胎儿发育异常或其他原因导致的流产时，处理较困难，晚期多选择剖宫产结束妊娠，增加了手术产的发生率。经阴道环扎术可经阴道分娩，但手术需有足够长度、完整的宫颈阴道部。腹腔镜子宫颈环扎术可作为阴式环扎失败或不能施术时的替代治疗方式，具有出血少、并发症少、围产儿结局好等优势，值得临床推广应用。其他治疗妊娠期宫颈机能不全的新方法、新技术需进一步探索。