保留左结肠动脉对腹腔镜中低位直肠癌根治术后吻合口漏的影响

汪冠聪，郭银枞，凌碧娟，罗立雄，方 洵，沈祁远，施性鹏，姚开源

(福建医科大学附属漳州市医院结直肠肛门外科，福建 漳州，363000)

吻合口漏是直肠癌手术的常见严重并发症，发生率为3%～23%，吻合口漏发生后的病死率可高达16%。保留左结肠动脉(left colonic artery，LCA)对降低吻合口漏的发生是否存在影响仍存在争议[1-2]。本研究通过回顾分析福建医科大学附属漳州市医院结直肠肛门外科收治的中低位直肠癌患者的临床资料，以探讨腹腔镜辅助下中低位直肠癌根治术中保留LCA的可行性及临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 严格按纳入与排除标准选取2019年1月至2020年12月福建医科大学附属漳州市医院结直肠肛门外科收治的中低位直肠癌患者，均经同一治疗组医师诊治。纳入标准：(1)≥18岁，并签署知情同意书；(2)综合术前指检、肠镜、影像学检查肿瘤位于距肛缘10 cm内；(3)病理确诊直肠恶性肿瘤并于笔者中心进行腹腔镜辅助直肠前切除术，常规清扫淋巴结；(4)新辅助治疗患者均采用长程放疗(45～50.4 Gy/25～28次)后联合术前6～8周化疗；(5)临床资料完整。排除标准：(1)直肠癌复发；(2)出现远处脏器转移；(3)术前合并肠梗阻、穿孔；(4)合并其他系统严重疾病。最终纳入145例患者，分为低位结扎(low tie，LT)组(n=64)与高结扎(high tie，HT)组(n=81)。

1.2 手术方法 中低位直肠癌患者均施行肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery，IMA)根部淋巴结清扫，按照全直肠系膜切除术原则施术，即在低位直肠肿瘤下缘≥2 cm处，超低位吻合(距肛缘4 cm以内的吻合)下切缘游离肠管可放宽至1 cm离断直肠。锐性剥离并切除由骶前筋膜脏层包裹的直肠两侧及背侧的血管、脂肪及淋巴组织等，根据是否保留LCA分为：(1)LT组：低位结扎IMA，清扫屈氏韧带以下，腹主动脉、肠系膜下静脉、LCA与IMA形成的这一区域淋巴结，IMA根部及其周围淋巴结需单独清扫，裸化该部分动脉及静脉。见图1。(2)HT组：距腹主动脉1～2 cm处结扎离断IMA主干，进行动脉周围淋巴结清扫，近端肠管切除范围距肿瘤10～15 cm(图2)。部分患者LCA与肠系膜下静脉有一段伴行，必要时游离结肠脾区。两组直肠-结肠吻合后达到完全无张力。保留LCA的同时保留左结肠静脉。

图1 LT组：保留LCA同时，IMA根部及其周围淋巴结单独清扫，完全裸化该部分动脉及静脉 图2 HT组：高位结扎IMA，距腹主动脉1～2 cm处结扎离断IMA主干，并进行淋巴结清扫

1.3 吻合口漏的诊断标准与分级 存在以下1～2项内容可诊断为吻合口漏[1]：(1)具有腹膜炎体征；(2)存在发热征象，伴下腹或全腹疼痛、会阴或肛门坠胀、疼痛；(3)腹部引流管的引流液呈粪便样；(4)肛管引导下低压直肠造影(造影剂为泛影葡胺)显示造影剂外泄；(5)腹部影像学检查显示吻合口周围存在肠壁不连续、积气等现象；(6)指检明确吻合口部分缺损。国际直肠癌研究组的吻合口漏分级[3]，A级：临床表现为亚临床吻合口漏，无临床症状，无需特殊治疗；B级：表现为腹痛、发热，脓性或粪渣样引流物自肛门、引流管或阴道流出(直肠阴道瘘)，需保守治疗；C级：表现为腹膜炎、脓毒症及其他B级吻合口漏的临床表现，需二次手术治疗。

2 结 果

145例患者均完成腹腔镜全直肠系膜切除术，无中转开腹及死亡病例。两组患者性别、年龄、糖尿病、体质指数、癌胚抗原、术前新辅助治疗、肿瘤部位等临床资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。两组术后住院时间、拔管时间、术后引流量、手术前后血红蛋白差值、253组淋巴结清扫数量、253组淋巴结转移数量差异均无统计学意义(P>0.05)。与HT组相比，LT组手术时间更长(P<0.001)；两组术后吻合口漏发生率(6.3% vs. 12.3%)差异无统计学意义；吻合口漏分级方面，LT组A级、B级、C级分别为1例、2例与1例；HT组分别为3例、4例、3例，两组差异无统计学意义(P=0.729)。两组术后乳糜瘘、尿潴留差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 两组患者临床资料的比较

表2 两组患者手术相关指标的比较

3 讨 论

结直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，中国已成为全球结直肠癌每年新发病例数最多的国家[4]，临床中直肠前切除术后吻合口漏一直是直肠癌术后的严重并发症之一，中低位直肠癌(距肛缘10 cm内)发生率更高。吻合口漏如果处理不当会造成严重不良预后。来自笔者中心的研究显示，直肠前切除术后良性吻合口狭窄发生率高达6.60%，部分吻合口狭窄无法解除，患者需终生造口，这些无法解除狭窄的人群中75%发生过吻合口漏(P<0.05)[5]，给患者带来较大的身心伤害。因此国内外大量学者致力于研究探索减少吻合口漏的方法，但目前关于直肠癌前切除术中LCA的保留，国内研究尚无定论[6-7]。

续表2

术后吻合口漏的发生与肠管的血供密切相关。结肠中动脉左支与LCA的交通支即为Riolan动脉弓，传统高位结扎IMA后吻合口结肠端的直接血供来源于该边缘动脉弓。黄俊等[8]认为，Riolan动脉弓缺如是吻合口漏发生的独立危险因素。因此相关研究认为[9]，术中保留LCA可改善近端结肠血供，尤其老年患者存在动脉硬化等因素时，保留LCA可能是有益的选择。

部分中心认为[10]，保留LCA后可能因动脉牵拉导致直肠吻合后肠管长度不够，需游离结肠脾区，且裸化动脉均增加了手术难度。笔者中心在实际操作中发现，LCA与IMA形成U形结构(图1)，且迂曲走行向上形成升支与结肠中动脉左支Riolan弓汇合，LT组中往往需完全裸化IMA、LCA，游离完后均已足够松弛，牵拉后形成直线，明显增加了动脉长度，导致直肠吻合后存在张力，这往往是因降结肠系膜、近端结肠短等因素所致，因此不存在因保留LCA导致需要游离结肠脾区。术中需根据具体情况选择，必要时游离降结肠外侧至脾区，使直肠吻合后达到完全无张力，吻合后乙状结肠应该是几乎贴附于骶前，避免形成“桥样悬空”。

本研究通过手术前后血色素数据对比间接评估术中两组出血量，结果显示，两组差异无统计学意义，可以推断保留LCA并不增加手术出血量[11]。但LT组手术时间长于HT组。随着腹腔镜技术在结直肠手术中的普及，腹腔镜下进行高位结扎更容易，这是因为保留LCA需要清扫IMA周围区域淋巴结，且需将自IMA起始部至LCA这两段动脉完全裸化，技术要求更高，相对而言需耗费更多的手术时间[12]。同时分离过程中要求不能损伤保留的LCA，以免术后动脉内血栓形成，造成灾难性后果。

根治性效果方面，LT组与HT组的清扫区别在于253组淋巴结清扫范围，目前业界较为统一认为253组淋巴结转移是术后复发的独立危险因素。国内李心翔等[13]提出了“肠系膜下动脉三角区域淋巴结”这一新概念，代替了传统253组淋巴结。这种概念可能比较适合在保留LCA的情况下进行操作上的统一。该区域由腹主动脉、肠系膜下静脉、LCA与IMA构成，如果将这一区域淋巴结清扫干净，不论是否保留LCA，均能达到相同的肿瘤学根治效果。Fujii等[14]通过长达5年的随访比较了IMA的两种处理方式，结果显示两组总体无病生存率、总生存期差异无统计学意义。本研究结果显示，LT组253组淋巴结转移率为3.1%(2/64)，HT组为2.5%(2/81)，差异无统计学意义(P=1.000)，同时253组淋巴结清扫总数两组中位数均为1，差异无统计学意义(P=0.52)也均证实这点。

一项纳入6 247例患者的meta分析显示[15]，保留LCA与吻合口漏发生率降低呈正相关(OR=0.78，95%CI0.62～0.98，P=0.03)。本研究证实，LT组术后吻合口漏发生率为6.3%，HT组为12.3%(P=0.217)，趋势与该研究结果相一致，但差异无统计学意义。发生吻合口漏后，保留LCA仍无法改善吻合口漏的分级(P=0.729)，不能降低二次非计划手术的比例及严重程度。因此直肠癌手术中保留LCA对吻合口漏的影响目前仍存在一定争议。

综上所述，腹腔镜辅助下中低位直肠癌根治术中，以根治为前提保留LCA可达到同样彻底的淋巴结清扫效果，不增加术后相关并发症，但可能耗费更多的手术时间，技术要求更高，而且仍无法改善术后吻合口漏发生率及吻合口漏分级。本研究为回顾性病例研究，存在一定局限性，期待未来有更大样本量的多中心、设计良好、分布广泛的随机对照试验来证实与更新本分析的结果。